Диабетический кетоацидоз и ацетон: признаки, что делать

Кетоацидоз и ацетон при диабете — коротко

Диабетический кетоацидоз — состояние, при котором из-за нехватки инсулина в крови накапливаются кетоновые тела, в том числе ацетон, а кровь закисляется. Клинические рекомендации описывают его как острую декомпенсацию диабета, которая требует экстренной госпитализации.

Запах ацетона изо рта, тошнота и рвота, боль в животе, глубокое учащенное дыхание, сильная сонливость или спутанность сознания у человека с диабетом — повод сразу вызвать скорую помощь по номеру 103 или 112.

Ниже разобрано, кто рискует, как проверить кетоны и что делать при болезни, низкоуглеводном питании и беременности. Дозы инсулина и схемы лечения на сайте не приводятся, их подбирает врач.

Что такое кетоны, кетоз и кетоацидоз

Кетоновые тела — вещества, которые печень образует при расщеплении жиров. Среди них бета-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота и ацетон. Организм запускает этот процесс, когда клеткам не хватает глюкозы как топлива.

При диабете чаще всего причина в недостатке инсулина. Глюкоза остается в крови, но без инсулина плохо попадает в клетки, и организм начинает добывать энергию из жиров. Кетонов становится больше и в крови, и в моче.

Небольшое повышение кетонов называют кетозом, а о кетоацидозе говорят, когда кетонов так много, что меняется кислотность крови. Для детей клинические рекомендации приводят три критерия диагноза. Это сахар в плазме выше 11 ммоль/л, сдвиг кислотности (pH венозной крови ниже 7,3 или бикарбонат ниже 18 ммоль/л) и высокий уровень кетонов в крови либо умеренное и значительное количество кетонов в моче. Эти показатели определяют в больнице.

Для взрослых Алгоритмы специализированной медицинской помощи уточняют, что при уже известном диабете кетоацидоз возможен при любом уровне сахара. Разные документы называют для кетонов в крови разные пороги диагноза, от 3 до 5 ммоль/л, поэтому диагноз ставит врач по совокупности данных, а не по одной цифре.

Ацетон — лишь один из кетонов. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе клинические рекомендации называют одним из признаков кетоацидоза.

Кто в группе риска

Чаще всего кетоацидоз развивается при диабете 1 типа, когда собственного инсулина почти нет. Он может стать первым проявлением болезни. Чем 1 тип отличается от 2 типа, объяснено в материале про различия диабета 1 и 2 типа.

У человека, который уже лечится инсулином, риск повышают причины, названные в Алгоритмах.

• Пропуск или отмена инсулина.
• Ошибки в технике инъекций.
• Неисправность средств для введения инсулина, например помпы. Клинические рекомендации отдельно упоминают нераспознанное нарушение подачи инсулина у людей на помпе.
• Острая болезнь, операция или травма.
• Недостаточный самоконтроль сахара.
• Беременность.
• Длительное злоупотребление алкоголем. О связи алкоголя и диабета рассказано в материале о том, можно ли алкоголь при диабете.

При диабете 2 типа собственного инсулина обычно хватает, чтобы кетоацидоза не было. Клинические рекомендации делают оговорку для острых состояний, при которых потребность в инсулине растет. К ним относятся острые воспалительные болезни, операции, инфаркт и инсульт. У части подростков кетоацидоз бывает еще в начале болезни. Подробнее — в материале про диабет 2 типа.

Отдельная группа риска — люди, которые принимают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2, действующие вещества с окончанием «-глифлозин»). В клинических рекомендациях по диабету 2 типа риск кетоацидоза указан среди особенностей этой группы препаратов, а при кетоацидозе они противопоказаны. Для диабета 1 типа рекомендации тоже связывают их с повышенным риском кетоацидоза.

Алгоритмы добавляют, что на фоне иНГЛТ-2 возможен эугликемический кетоацидоз, то есть кетоацидоз без сильно повышенного сахара. Поэтому людям на этих препаратах при недомогании, тошноте, рвоте и боли в животе нужно проверять кетоны, даже если сахар не высокий: по сахару такой кетоацидоз не заметить. Если кетоацидоз все же развился, дальнейший прием этих лекарств противопоказан. Международные консенсусы советуют при тошноте, рвоте, боли в животе, обезвоживании, невозможности нормально есть и пить и при повышенных кетонах приостанавливать прием иНГЛТ-2 и проверять кетоны (Danne и соавторы, 2019; ISPAD, 2022). Как поступать с этим лекарством в дни болезни, врач говорит заранее и записывает в плане на случай болезни. Когда возобновлять прием, тоже решает врач.

Признаки кетоацидоза

Перечень собран из клинических рекомендаций по диабету 1 типа и Алгоритмов.

• Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
• Сильная жажда и частое мочеиспускание.
• Слабость, отсутствие аппетита.
• Тошнота и рвота.
• Боль в животе.
• Одышка, глубокое учащенное дыхание.
• Сухость кожи и слизистых, другие признаки обезвоживания.
• Головная боль.
• Сильная сонливость, заторможенность, спутанность сознания, в тяжелых случаях потеря сознания.

Боль в животе при кетоацидозе бывает настолько выраженной, что напоминает острую болезнь органов брюшной полости. В Алгоритмах это состояние названо «ложным острым животом».

Часть признаков неспецифична. Поэтому Международное общество по детскому и подростковому диабету (ISPAD) советует рассмотреть измерение сахара у любого ребенка с частым дыханием либо с рвотой и болью в животе без поноса. Общий перечень признаков самого диабета собран в материале про симптомы диабета.

Когда нужно немедленно вызвать скорую помощь

Немедленно вызвать скорую помощь, если появились запах ацетона изо рта, тошнота и рвота, боль в животе, глубокое учащенное дыхание, спутанность сознания или сильная сонливость. Вызывать скорую можно по номеру 103 или 112. Так же срочно скорую вызывают при потере сознания и судорогах, а также если из-за рвоты нельзя пить.

Это относится и к случаям, когда сахар лишь немного выше нормы или в норме. При эугликемическом кетоацидозе привычного сигнала в виде высокого сахара нет, и, как отмечает международный консенсус, распознавание и лечение в таких случаях нередко запаздывают.

Ждать, что состояние пройдет само, нельзя. Кетоацидоз лечат в стационаре. Если человек очень сонлив или путается в словах, позвонить должен тот, кто рядом.

Сначала вызовите скорую. Пока она едет, если есть возможность, измерьте сахар и кетоны и назовите результаты врачам. Врачам скорой нужно сказать о диабете и назвать все лекарства, особенно инсулин и иНГЛТ-2. При приеме иНГЛТ-2 кетоацидоз бывает и при почти нормальном сахаре.

Как проверять кетоны

Клинические рекомендации по диабету 1 типа у взрослых рекомендуют определять кетоновые тела в крови или моче у людей с диагностированным диабетом, чтобы оценивать степень нарушений обмена. При диабете 2 типа такое исследование указано при признаках метаболической декомпенсации, то есть выраженного ухудшения обмена.

Когда проверять

Для детей и подростков с диабетом 1 типа Алгоритмы приводят рекомендации ISPAD 2024. Кетоны в крови или моче нужно исследовать в таких случаях.

• При болезни с повышением температуры и (или) рвотой.
• При плохом самочувствии и сахаре в плазме выше 14 ммоль/л, особенно на помповой инсулинотерапии.
• При частом мочеиспускании, сонливости, боли в животе, одышке.

Международный консенсус для взрослых с диабетом 1 типа добавляет обезвоживание, инфекцию, операцию, травму, поломку помпы, стресс и изменения питания, активности или дозы инсулина. Кетоны советуют измерять и при любых симптомах, похожих на кетоацидоз. Для взрослых конкретный порядок определяет врач.

Есть и связь с физической нагрузкой. Взрослым с диабетом 1 типа клинические рекомендации не советуют заниматься физической активностью при сахаре выше 13 ммоль/л вместе с кетонурией или выше 16 ммоль/л даже без нее. У детей поводом отложить нагрузку служат кетоны в крови от 1,5 ммоль/л (++ в моче). Подробнее о занятиях — в материале про диабет и спорт.

Полоски для мочи

Полоску на короткое время погружают в мочу и оценивают цвет по шкале. Время ожидания и шкала указаны в инструкции к конкретным полоскам.

У способа есть ограничения, о которых пишет ISPAD. Полоски реагируют на ацетоуксусную кислоту и ацетон, но не на бета-гидроксибутират, главный кетон при кетоацидозе, поэтому по моче можно недооценить тяжесть состояния. Просроченные или неправильно хранившиеся полоски могут дать ложноотрицательный результат, а некоторые лекарства, например каптоприл, ацетилцистеин и вальпроевая кислота, ложноположительный. Кетоны в моче держатся еще несколько часов после того, как в крови они пришли в норму.

Измерение кетонов в крови

Прибор для измерения кетонов в крови определяет бета-гидроксибутират. Когда это возможно, именно его измеряют в клинике при подозрении на кетоацидоз. Подходит ли домашнее измерение и как часто его делать, решает врач.

Как читать результат

Международный консенсус по риску кетоацидоза приводит такие уровни.

Столбец «Что делать» упрощен редакцией и местами строже консенсуса. Кетоны в моче и в крови совпадают не всегда: количество кетонов в моче зависит от питья и других причин. Симптомы важнее цифр: при запахе ацетона, рвоте, боли в животе, глубоком дыхании, сильной сонливости или спутанности сознания скорую вызывают при любом результате, потому что кетоны могут нарастать быстро (Danne, 2019).

Цифры взяты из международного консенсуса для взрослых с диабетом 1 типа, которые принимают ингибиторы SGLT (Danne и соавторы, 2019). Единой шкалы для оценки дома в открытых российских рекомендациях мы не нашли. Для детей рекомендации называют критерием кетоацидоза кетонемию от 3 ммоль/л. Свои пороги и порядок действий врач называет заранее.

Что делать дома, если кетоны повышены

Конкретные шаги, включая дозы инсулина, врач или школа диабета обсуждают заранее и записывают для каждого человека. Общий порядок такой.

Сначала оцените самочувствие. Если есть запах ацетона изо рта, рвота, боль в животе, глубокое учащенное дыхание, сильная сонливость или спутанность сознания, сразу вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112. Пункты ниже относятся к случаю, когда таких признаков нет.

1. Измерить сахар и кетоны, записать результаты и время. Одного измерения мало: кетоны могут нарастать быстро, поэтому измерение повторяют, пока кетоны не вернутся к норме. Как часто, врач говорит заранее. 2. Продолжать принимать инсулин по плану, согласованному с врачом. Не отменять его и не пропускать. 3. Регулярно пить небольшими порциями. Что пить, зависит от сахара: при сахаре выше 14 ммоль/л ISPAD советует воду и другие напитки без сахара, при более низком сахаре допустимы и напитки с сахаром, чтобы не возник голодный кетоз. Какие напитки и сколько, врач записывает заранее в плане на случай болезни. 4. Связаться с врачом в тот же день. Для ребенка с проявлениями диабета и значительно повышенными кетонами клинические рекомендации предписывают обращение к детскому эндокринологу в тот же день. 5. Вызвать скорую помощь, если кетоны в крови 3,0 ммоль/л и выше, а также при появлении любого из признаков, названных в начале раздела.

Дополнительный инсулин при повышенных кетонах в некоторых схемах предусмотрен, но дозу и порядок называет врач заранее.

Чего делать нельзя

• Отменять или пропускать инсулин. Алгоритмы называют это провоцирующим фактором кетоацидоза, а ВОЗ пишет, что людям с диабетом 1 типа инсулин нужен для жизни.
• Самовольно менять дозы инсулина. ISPAD называет значительное снижение доз при болезни, например при гастроэнтерите, одной из причин тяжелой нехватки инсулина, а полностью отменять инсулин нельзя никогда. Как менять дозы в дни болезни, в большую или в меньшую сторону, врач записывает заранее в плане на случай болезни.
• Голодать и держать жесткую диету. Клинические рекомендации называют резкие ограничения питания и голодание противопоказанными.
• Полагаться на запах ацетона и высокий сахар как единственные сигналы. При эугликемическом кетоацидозе сахар может быть почти нормальным.
• Самостоятельно отменять или добавлять лекарства. Какие таблетки временно отменяют при рвоте и обезвоживании, врач говорит заранее.

Болезнь, рвота, температура

Острая болезнь входит в число главных поводов для кетоацидоза. ISPAD объясняет, что при инфекции, травме или лихорадке гормоны стресса могут вызвать нехватку инсулина, даже если человек вводит обычную дозу. Поэтому в дни болезни за обменом веществ следят внимательнее.

• Чаще измерять сахар. Рекомендации по диабету 1 типа у детей включают болезнь в число ситуаций, когда сахар измеряют дополнительно.
• Проверять кетоны по правилам, которые назвал врач. Для детей это температура, рвота, плохое самочувствие и сахар выше 14 ммоль/л.
• Не отменять инсулин, даже если нет аппетита или тошнит, и регулярно пить.
• Связаться с врачом, если сахар и кетоны остаются повышенными.
• Вызвать скорую помощь при рвоте, боли в животе, глубоком дыхании, сильной сонливости или спутанности сознания, а также при кетонах в крови 3,0 ммоль/л и выше.

Заранее стоит попросить врача записать «план на случай болезни». В нем должно быть сказано, как часто измерять сахар и кетоны, что делать с инсулином, когда звонить в поликлинику и когда вызывать скорую. Клинические рекомендации включают кетоацидоз в обязательные разделы обучения в школе диабета. Что делать при простуде, разобрано в материале про диабет и болезнь.

Кетоны при низкоуглеводном питании и голодании

Кетоны образуются и без нехватки инсулина. При длительном голодании и очень низкоуглеводном питании печень вырабатывает больше кетонов, это называют голодным кетозом (Danne и соавторы, 2019). Поэтому повышенные кетоны бывают и у человека без диабета, и такой результат оценивает врач.

При диабете картина иная. Алгоритмы называют среди причин эугликемического кетоацидоза недостаточное потребление углеводов, длительное злоупотребление алкоголем и прием иНГЛТ-2. ISPAD добавляет голодание и диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров и отмечает, что сахар при таком кетоацидозе бывает лишь слегка повышен.

Обзор о кетогенных диетах при диабете 1 типа (Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2021) сообщает, что безопасность и польза такого питания не доказаны, а риск кетоацидоза требует осторожности и наблюдения. Международный консенсус советует не назначать иНГЛТ-2 людям на низкоуглеводной или кетогенной диете.

Клинические рекомендации по диабету 2 типа и Алгоритмы называют резкие ограничения питания и голодание противопоказанными. Идеального соотношения белков, жиров и углеводов для всех людей с диабетом, по Алгоритмам, не существует. О том, как строится питание, рассказано в материале про питание при диабете.

Людям с диабетом любого типа переход на низкоуглеводное питание лучше обсудить с врачом заранее, особенно если принимаете инсулин или иНГЛТ-2. Тошнота, рвота, боль в животе и запах ацетона на таком питании остаются поводом вызвать скорую помощь, даже если сахар в норме.

Кетоны при беременности

Беременность меняет обмен веществ, поэтому кетоны здесь отдельная тема. Алгоритмы отмечают, что у беременной с диабетом, который был до беременности, кетоацидоз может развиться в течение 6–12 часов при сахаре выше 11 ммоль/л. Риск растет при раннем токсикозе с частой тошнотой и рвотой, нехватке инсулина (пропущенная инъекция, поломка помпы), инфекциях, стрессе и недостаточном самоконтроле.

Бывает и эугликемический кетоацидоз при нормальном или чуть повышенном сахаре. Его проявления те же, что при обычном. Это жажда, сухость во рту, тошнота и рвота, слабость, частое мочеиспускание, запах ацетона изо рта, а тошноту легко принять за токсикоз. У беременной с диабетом тошноту и рвоту не списывают на токсикоз: кетоны проверяют, а при запахе ацетона, рвоте, боли в животе, глубоком дыхании, сильной сонливости или спутанности сознания сразу вызывают скорую помощь.

Беременным с диабетом, который был до беременности, Алгоритмы предлагают проверять кетоны в моче или крови утром натощак раз в две недели, а также при болезни, признаках раннего токсикоза и сахаре выше 11 ммоль/л.

При гестационном диабете кетоны в моче могут быть связаны с недостатком углеводов или калорий. О кетонах в моче сообщают врачу. Алгоритмы указывают 175 г углеводов в сутки, чтобы хватало матери и плоду, или не менее 40% суточной калорийности, а при появлении кетонов в моче предлагают увеличить количество разрешенных углеводов. Рацион составляет врач, самостоятельно углеводы не урезают. Подробнее — в материалах про гестационный диабет и про диабет и беременность.

Кетоацидоз у ребенка

У детей с впервые выявленным диабетом 1 типа клинические рекомендации называют факторами риска кетоацидоза более молодой возраст и позднюю диагностику. Скорость развития разная, от нескольких дней у детей первых лет жизни до нескольких месяцев у подростков. Поэтому жажда, частое мочеиспускание и похудение требуют скорого обращения к врачу, а признаки разобраны в материале про симптомы диабета у детей.

При значительном повышении кетонов у ребенка с проявлениями диабета рекомендации требуют направить его к детскому эндокринологу в тот же день. Если ребенок уже лечится, с лечащим врачом связываются как можно раньше. При рвоте, боли в животе, глубоком дыхании, сильной сонливости или спутанности сознания нужна скорая помощь.

Как снизить риск кетоацидоза

Профилактика строится на причинах, которые названы в клинических рекомендациях и Алгоритмах.

• Принимать инсулин строго по назначению врача, не пропуская инъекции.
• Следить за исправностью средств введения инсулина, а на помпе замечать нарушение подачи.
• Регулярно измерять сахар, в дни болезни чаще.
• Иметь письменный план на случай болезни и знать, когда проверять кетоны.
• Пройти обучение в школе диабета, где кетоацидоз входит в обязательные разделы.
• Не голодать и не вводить резкие ограничения в питании.
• Обсуждать с врачом алкоголь, иНГЛТ-2 и любые изменения питания.

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.