Гестационный сахарный диабет у беременных

Что такое гестационный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это повышение сахара в крови, которое впервые обнаружили во время беременности и которое по цифрам не дотягивает до «явного» диабета. Слово «гестационный» значит «связанный с беременностью». В клинических рекомендациях Минздрава России его код по МКБ-10 — O24.4, «сахарный диабет, развившийся во время беременности».

Причина в том, что во время беременности клетки хуже отвечают на инсулин, и с каждой неделей этот эффект растет. Главную роль играют гормоны плаценты и гормоны самой женщины, их количество увеличивается вместе со сроком. Поджелудочная железа старается вырабатывать больше инсулина, и у части женщин ей не хватает ресурса. Так появляется повышенный сахар.

По данным атласа Международной диабетической федерации за 2019 год, которые приводят рекомендации, повышенный сахар встречается примерно у 15,8% беременных, и в 83,6% таких случаев это именно ГСД. Диабет, который был до беременности, и гестационный диабет — разные ситуации. О первой подробно рассказано в материале про диабет и беременность, а эта страница посвящена ГСД.

Рекомендации делят ГСД по срокам. Если он развился до 24-й недели, его называют ранним, после 24-й недели — поздним.

Симптомы и кому проверяться

Чаще всего ГСД никак не проявляется. Симптомы повышенного сахара, например частое мочеиспускание, слабость и быстрая утомляемость, легко принять за обычные признаки беременности. Поэтому ориентироваться на самочувствие нельзя, а сахар проверяют по анализам.

Проверяют всех беременных, независимо от того, есть ли жалобы и факторы риска. Так записано в рекомендациях: сама по себе беременность считается фактором, при котором сахар может вырасти.

Врач при первом приеме уточняет, что может повышать вероятность нарушения обмена углеводов. К таким сведениям относятся диабет 2 типа у родственников, ГСД в прошлые беременности, рождение крупного ребенка, синдром поликистозных яичников, повышенное давление, нарушения жиров крови, ожирение.

Эти сведения помогают врачу вести наблюдение, но анализ нужен и тем, у кого их нет, а наличие фактора риска еще не означает, что ГСД появится.

Как ставят диагноз

Диагностика идет в два этапа, в зависимости от срока.

До 24 недель. При первом обращении к врачу любой специальности (с 6–7 недели) сдают кровь на глюкозу натощак из вены. Цель — исключить нарушение обмена углеводов, в том числе диабет, который был до беременности, но не был замечен.

С 24 по 28 неделю. Женщинам, у которых нарушений раньше не нашли или которых не обследовали, делают пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Это оптимальные сроки. При необходимости тест могут сделать позже, но не после 32 недели. С 32 недели ПГТТ уже не проводят, только измеряют глюкозу натощак.

Пороги для диагноза одинаковы во всех случаях. Глюкоза измеряется в венозной плазме в лаборатории, в ммоль/л.

Для диагноза достаточно, чтобы хотя бы одно из трех значений достигло порога.

Значение натощак 7,0 ммоль/л и выше, значение через 2 часа после нагрузки 11,1 и выше, а также гликированный гемоглобин 6,5% и выше говорят уже не о ГСД, а о явном (в документах «манифестном») диабете, выявленном во время беременности. Такой диагноз подтверждает повторный анализ.

Дальше беременную ведут как женщину с диабетом, который был до беременности. Нормы для беременных подробнее разобраны на странице про сахар у беременных.

Что важно знать о самой процедуре.

• Диагноз ГСД можно поставить по одному анализу натощак, на любом сроке. Повторять его не требуется, в отличие от обычного диабета.
• Если натощак результат от 5,1 до 6,9, ПГТТ уже не нужен, диагноз ясен.
• Перед тестом не меняют питание. Три дня до него едят как обычно, не меньше 150 г углеводов в день. Голодание накануне искажает результат.
• Тест идет утром после 8 часов ночного голодания. Во время него сидят, не курят, воду пить можно. Тест длится 2 часа, кровь берут трижды.
• Глюкометр для диагноза не годится. Определять сахар нужно только в лаборатории.
• Гликированный гемоглобин для диагностики ГСД не используют. О том, что показывает этот анализ вне беременности, — в материале про HbA1c.

ПГТТ не проводят при тошноте и рвоте, острых инфекциях, обострении болезней желудочно-кишечного тракта, при строгом постельном режиме в стационаре и после некоторых операций на желудке. Врач в этих случаях выбирает другую тактику. Как отличаются нормы у небеременных женщин, показано на странице про норму сахара в крови.

Чем опасен гестационный диабет

Главное, что показывают исследования, на которые опираются рекомендации, — чем выше сахар матери, тем чаще неблагоприятные исходы беременности. Связь прослеживается непрерывно, начиная с уровней ниже прежних порогов, поэтому границы диагноза и пересмотрели.

Для женщины повышается частота преэклампсии и эклампсии, то есть состояний с повышением давления и другими нарушениями. Иногда они требуют срочного родоразрешения кесаревым сечением.

Для ребенка у матери с повышенным сахаром возможна диабетическая фетопатия. Так называют изменения у плода и новорожденного, связанные с диабетом матери: избыточный рост плода, увеличение печени и сердца, утолщение подкожного жира по данным УЗИ. Часть этих признаков неспецифична, поэтому врач оценивает картину в целом.

Другие последствия, о которых говорят рекомендации, это масса при рождении больше 4000 г, а также дистоция плечиков, когда плечики ребенка застревают в родах. В более отдаленной перспективе у детей матерей с ГСД по данным ряда исследований выше риск ожирения и диабета 2 типа во взрослом возрасте.

Есть и хорошая сторона. Как отмечают рекомендации, лечение ГСД снижает частоту крупного плода, дистоции плечиков и преэклампсии. Поэтому анализы и наблюдение нужны для того, чтобы вовремя начать лечение, а не для постановки ярлыка.

Питание при гестационном диабете

Питание — основа лечения, и изменение питания и физической активности рекомендации советуют всем беременным с ГСД, и это рекомендация с самым высоким уровнем убедительности. Что именно есть, подбирает врач или диетолог по весу до беременности, прибавке веса и результатам сахара. Ниже принципы, которые называют рекомендации.

• Исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, сладости, сладкие напитки) и продукты с высоким гликемическим индексом. Углеводы выбирают медленно усваиваемые.
• Общее количество углеводов в сутки в рекомендациях указано как 175 г, чтобы хватало матери и плоду, или не менее 40% суточной калорийности.
• Убрать трансжиры. При ожирении ограничить насыщенные жиры.
• В каждом приеме пищи должны быть медленные углеводы, белок, полезные жиры и клетчатка. В сутки клетчатки не меньше 28 г из овощей, фруктов, зелени, злаков и отрубей.
• Есть 3 основных приема пищи и 2–3 перекуса. Между приемами пищи 2,5–3 часа, между ужином и завтраком не больше 10 часов.
• Перед сном или ночью иногда добавляют небольшую порцию углеводов, чтобы избежать кетонов в моче.
• Если сахар остается высоким после завтрака, врач может предложить белково-жировой завтрак с минимумом углеводов.

Калорийность урезают только при ожирении до беременности или слишком большой прибавке веса, и не ниже 1800 ккал в сутки, иначе появляются кетоны в моче. Голодать и садиться на жесткую диету самостоятельно нельзя. Рекомендации советуют контролировать кетоны в моче, например по тест-полоскам, чтобы вовремя заметить нехватку калорий. О результате сообщают врачу.

Рекомендации допускают использование отдельных сахарозаменителей, разрешенных при беременности, какие именно, лучше уточнить у врача. О заменителях сахара вообще — на странице про сахарозаменители при диабете.

Общие принципы питания при диабете описаны в материалах о питании при диабете и о том, что можно и нельзя есть. Многое совпадает, но при беременности действуют свои ограничения, и меню согласуют с врачом.

Физическая активность

Умеренные аэробные нагрузки улучшают показатели сахара и снижают потребность в инсулине, если он назначен. В приложении к рекомендациям в число подходящих видов входят ходьба, скандинавская ходьба, плавание, занятия на велотренажере, йога и пилатес в модифицированном виде и силовые упражнения для мышц корпуса и конечностей.

Простое практическое правило оттуда же. Прогулка перед сном может помочь снизить утренний сахар, а прогулка после еды, после которой сахар растет сильнее всего, помогает с сахаром после еды. Насколько сильной должна быть нагрузка, можно оценить «разговорным тестом»: пока получается вести беседу, вероятно, вы не перенапрягаетесь.

Нагрузку прекращают при кровянистых выделениях из половых путей, болезненных сокращениях матки, подтекании околоплодных вод, головокружении, головной боли, сильном утомлении и одышке до начала занятия, и обращаются к врачу.

Есть состояния, при которых физическая активность противопоказана, например преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, предлежание плаценты после 26 недели. Поэтому вид и объем нагрузок обсуждают с акушером-гинекологом. Подробнее о спорте при диабете вне беременности — в материале про диабет и спорт.

Самоконтроль и дневник

Всем женщинам с ГСД рекомендуют ежедневно измерять сахар дома глюкометром до конца беременности. Прибор должен быть откалиброван по плазме, это указано в инструкции к нему, и соответствовать стандарту точности ГОСТ Р ИСО 15197-2015.

Если женщина на диете без инсулина, сахар обычно измеряют утром натощак и через 1 час после начала каждого основного приема пищи. Если назначен инсулин, измерений больше, от 4 до 8 в сутки, и график задает врач. В некоторых ситуациях, например при признаках крупного плода при нормальном сахаре натощак и через час, врач добавляет замер через 2 часа после еды.

Целевые значения при самоконтроле в рекомендациях такие.

Результаты записывают в дневник самоконтроля. Рекомендации перечисляют, что в нем фиксируют: уровень сахара из пальца, особенности питания, время и вид физической активности. Дневник показывают врачу на каждом приеме. По нему видно, какая еда поднимает сахар, и что стоит поправить.

Кроме сахара, при ГСД советуют раз в неделю взвешиваться и следить за артериальным давлением. Давление измеряют на приеме и дома, при повышении показателей обращаются к врачу.

Когда нужен инсулин

Инсулин при ГСД нужен не всем. Основа лечения — питание и активность, инсулин назначают, если цель не достигается. Врач предлагает инсулин, если за 1–2 недели самоконтроля два и более значения не попадают в цель, хотя питание и движение соблюдаются. Так записано в рекомендациях.

Рекомендации отдельно оговаривают несколько важных моментов.

• Схему, вид инсулина и дозы подбирают индивидуально, с эндокринологом. Дозы врач подбирает индивидуально, поэтому в статье их нет.
• Само по себе назначение инсулина не требует госпитализации, если нет акушерских осложнений.
• Таблетированные сахароснижающие препараты беременным с ГСД не рекомендуют, чтобы не допустить их влияния на плод. Если сахароснижающие таблетки принимали до беременности, врач пересматривает лечение, когда беременность выявлена. Решение о таблетках принимает только врач, поэтому о беременности и о принимаемых препаратах ему сообщают сразу.
• Инсулин отменяют после родов у всех женщин с ГСД, это профилактика низкого сахара.

Врач может предложить ужесточить контроль, если по УЗИ окружность живота плода выше 75-го перцентиля или есть признаки фетопатии. Тогда обычно рекомендуют скорректировать питание и добавить замеры через 2 часа после еды, а иногда непрерывное мониторирование глюкозы.

Наблюдение во время беременности

Женщину с ГСД ведут акушер-гинеколог вместе с терапевтом, эндокринологом или врачом общей практики. Кроме анализов и дневника, рекомендации называют такие обследования.

• УЗИ плода в 28–29 недель, чтобы оценить, есть ли признаки диабетической фетопатии, многоводие и другие нарушения.
• Затем УЗИ не реже раза в 4 недели, а при признаках фетопатии не реже раза в 3 недели.
• Кардиотокография плода, то есть запись сердцебиения, с 32 недели не реже раза в 7–10 дней, с 37 недели не реже раза в 7 дней.
• Консультации других специалистов, например офтальмолога, нефролога или кардиолога, если врач подозревает осложнения.

Роды при гестационном диабете

Гестационный диабет сам по себе не считается показанием ни к досрочным родам, ни к плановому кесареву сечению. Такой вывод сделан в рекомендациях. Досрочное родоразрешение проводят только по общепринятым акушерским показаниям.

Тактику родов определяет акушер-гинеколог в 36 недель, с учетом осложнений у матери (повышенное давление, преэклампсия) и у плода (крупный плод, фетопатия, задержка роста, многоводие, дистресс). Сроки, которые называют рекомендации, зависят от ситуации.

Это верхняя граница, а не дата родов: срок и способ родов определяет акушер-гинеколог.

Кесарево сечение при ГСД делают по обычным акушерским показаниям. Дополнительно рекомендации называют ситуацию с диабетической фетопатией, когда предполагаемая масса плода больше 4500 г на сроке 38–39 недель, из-за риска дистоции плечиков. Условие: в прошлом не было неосложненных самопроизвольных родов крупным плодом. Решение принимает акушер-гинеколог индивидуально.

Плановая госпитализация проводится не позже 40 недель, если осложнений нет, и не позже 38 недель, если они есть (в этом случае в стационар более высокого уровня). Во время родов ведут непрерывную запись сердцебиения плода. Сахар в родах измеряют раз в 2–2,5 часа только у женщин, которые получали инсулин. После родов инсулин отменяют.

В первые двое суток после родов у всех женщин с ГСД берут кровь на глюкозу натощак, чтобы не пропустить нарушения обмена углеводов.

После родов, риск диабета 2 типа

Гестационный диабет — сигнал, что обмен углеводов у женщины уязвим. После родов сахар может вернуться к норме, а может остаться повышенным. Проверить это можно только анализом.

Рекомендации советуют сделать ПГТТ через 4–12 недель после родов, если глюкоза натощак после родов ниже 7,0 ммоль/л. Результат позволяет уточнить категорию: норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак или сахарный диабет. Срок проведения теста должен быть указан в выписном эпикризе из роддома. Если его нет, стоит спросить врача.

Дальше рекомендуют наблюдаться у эндокринолога, потому что у женщин, перенесших ГСД, выше риск диабета 2 типа. Помогает изменение питания и активности, эта мера в рекомендациях имеет высокий уровень доказательности. Ее советуют и на этапе планирования следующей беременности, вместе с обследованием на диабет, которое проводят перед зачатием.

Больше материалов — на странице темы «Диабет и беременность», ответы на другие вопросы собраны в разделе «Вопросы и ответы».

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.