Диабетическая нефропатия: болезнь почек при диабете

Диабетическая нефропатия — коротко

Диабетическая нефропатия — это поражение почек из-за сахарного диабета, то есть хроническая болезнь почек, которая развивается на его фоне. Долгое время она не дает жалоб, поэтому ее находят по анализам, а не по самочувствию. Главные показатели — белок альбумин в моче и скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Раннее выявление и лечение направлены на то, чтобы замедлить болезнь. Ниже разобрано, почему она возникает, как выглядят стадии, какие анализы нужны и как часто, что помогает почкам, как меняются лечение диабета и питание, когда нужно срочно к врачу и что такое диализ и пересадка почки.

Что это такое и почему возникает

В клинических рекомендациях Минздрава диабетическую нефропатию определяют как специфическое поражение почек при сахарном диабете. Почки фильтруют кровь в мельчайших сосудистых клубочках. Повышенный сахар и повышенное давление нарушают кровоток в этих сосудах, фильтр начинает пропускать белок, а со временем хуже справляется с очисткой крови. Играют роль и наследственные факторы.

Более широкое понятие — хроническая болезнь почек (ХБП). Так называют нарушение строения или работы почек, которое держится больше трех месяцев и влияет на здоровье. Для людей с диабетом «Алгоритмы» НМИЦ эндокринологии советуют термин «ХБП при диабете». Болезнь почек у человека с диабетом 2 типа может быть прямым следствием диабета, усугубляться им или вообще не иметь к нему отношения, и это устанавливает врач.

По данным рекомендаций, диабетическая нефропатия развивается у 20–40% людей и с диабетом 2 типа, и с диабетом 1 типа. При диабете 1 типа она обычно появляется при стаже болезни более 10 лет, но при неблагоприятных условиях бывает раньше. При диабете 2 типа ее иногда находят уже в момент постановки диагноза, потому что сам диабет 2 типа мог много лет протекать без симптомов.

К факторам риска болезни почек относят диабет, артериальную гипертензию, нарушения жирового обмена, курение, ожирение и наследственную предрасположенность. Часть факторов можно изменить, и на этом строится лечение.

Поражение почек нередко идет вместе с другими осложнениями. Рекомендации описывают типичную картину, которая включает длительный диабет, поражение сетчатки и белок в моче без крови. Поэтому врач, который находит одно осложнение, проверяет остальные: диабетическую ретинопатию, диабетическую нейропатию и состояние стоп, о котором подробно в материале про диабетическую стопу.

Стадии болезни почек при диабете

Стадию задают два показателя. Первый — расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), она показывает, насколько хорошо почки очищают кровь. Второй — категория альбуминурии, то есть сколько альбумина попадает в мочу. Оба показателя указывают в диагнозе вместе, например «ХБП С3а А2».

На стадиях С1 и С2 болезнь почек устанавливают, только если есть и другие признаки повреждения почек, например белок в моче. Сама по себе СКФ в этих пределах диагноза не дает.

Чем ниже СКФ и чем выше категория альбуминурии, тем выше риск осложнений и тем чаще нужны контроль и визиты к врачу. По «Алгоритмам» НМИЦ, частота лабораторного контроля зависит от риска и составляет от одного раза в год при низком до обследований каждые один–три месяца при очень высоком.

Если на фоне лечения альбуминурия вернулась к норме, а СКФ сохранна, диагноз не снимают. В рекомендациях он звучит как ХБП с «регрессом альбуминурии на фоне нефропротективной терапии».

Симптомы, которых долго нет

На стадиях С1–С3 при нормальной или умеренно повышенной альбуминурии специфических симптомов нет. При диабете 1 типа у части людей редко бывают эпизоды повышения давления. Человек чувствует себя нормально, а потеря функции почек идет незаметно. Поэтому ориентируются на анализы, а отсутствие жалоб не значит, что с почками все в порядке.

Когда функция почек заметно снижается, рекомендации описывают такие проявления.

• Отеки стоп и голеней, иногда бедер и лица (для стадий С3–С5 с высокой альбуминурией).
• Постоянно повышенное давление.
• Снижение аппетита.
• Слабость, сонливость, быстрая утомляемость (стадии С4–С5).
• Тошнота, иногда рвота без облегчения.

Все эти признаки неспецифичны и бывают при других болезнях. Диагноз ставят по анализам и осмотру, а не по жалобам.

Как проверяют почки при диабете

Основных исследований два, и оба простые.

1. Анализ утренней порции мочи на альбумин и креатинин. По нему считают соотношение альбумин/креатинин (А/Кр). Оно надежнее, чем один альбумин, потому что учитывает разведение мочи. 2. Анализ крови на креатинин. По нему по специальной формуле (в рекомендациях предпочтительна CKD-EPI) рассчитывают рСКФ.

Один результат диагноза не дает. Альбумин в моче может временно повышаться при очень высоком сахаре, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. Поэтому для диагноза нужно не менее двух исследований А/Кр за период от одного до трех месяцев и данные рСКФ. Альбумин в моче исследуют при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи.

Если альбуминурия нарастает быстро, внезапно развивается нефротический синдром или быстро падает СКФ, врач ищет другую или дополнительную причину болезни почек. При быстром прогрессировании рекомендации советуют незамедлительно обратиться к нефрологу.

«Алгоритмы» НМИЦ добавляют, что ежегодно оценивать альбуминурию и СКФ нужно и всем людям с диабетом и артериальной гипертензией. Точные сроки для ребенка уточняет детский эндокринолог.

Результаты удобно хранить вместе с другими анализами, например с гликированным гемоглобином, и приносить на прием к эндокринологу за последний год. Как готовиться к визиту, описано в материале о том, как подготовиться к приему эндокринолога.

Как замедлить болезнь почек

Клинические рекомендации исходят из того, что профилактика диабетической нефропатии возможна при своевременном определении и коррекции факторов риска. Факторы работают вместе: чем больше их удается улучшить, тем лучше защищены почки.

Сахар

Оптимальный контроль гликемии снижает риск нефропатии и замедляет ее прогрессирование. Цель индивидуальная. При выраженных стадиях болезни почек врач учитывает повышенный риск гипогликемии, и целевой уровень гликированного гемоглобина может быть менее строгим. Как понимать этот показатель, разобрано в материале про гликированный гемоглобин.

Давление

Артериальная гипертензия — один из главных факторов, ускоряющих болезнь почек. Рекомендации по диабету советуют контролировать давление, а как возможный ориентир для людей с диабетом рассматривают уровень ниже 130/80 мм рт. ст., если это оправдано пользой и рисками для конкретного человека. Рекомендации по диабету советуют при нефропатии измерять давление ежедневно. Слишком сильное снижение тоже нежелательно, поэтому цель и препараты подбирает врач.

Жиры крови и вес

«Алгоритмы» НМИЦ включают в лечение коррекцию нарушений жирового обмена, для этого врач может назначить статины, эзетимиб или ингибиторы PCSK9. Женщинам, которые планируют беременность, иАПФ, сартаны и статины врач заранее отменяет или заменяет. Людям с ХБП и ожирением рекомендации советуют в индивидуальном порядке рассмотреть снижение массы тела, оно помогает контролировать давление и уменьшает белок в моче.

Курение и движение

Отказ от курения рекомендуют при любой стадии ХБП. Физическую активность умеренной интенсивности советуют с учетом самочувствия, а ориентир в рекомендациях — не менее 30 минут пять раз в неделю. При анемии, нейропатии, риске падений и потере мышечной массы возможности ограничены, поэтому перед началом занятий врач оценивает переносимость нагрузки. О том, как безопасно двигаться при диабете, в материале про диабет и спорт.

Лекарства для защиты почек

Ниже перечислены группы, которые называют рекомендации. Подбор, замену и отмену выполняет только врач, самостоятельно ничего из этого не начинают и не отменяют.

• иАПФ или сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II). Рекомендованы небеременным людям с диабетом, если есть артериальная гипертензия и (или) повышенный альбумин в моче и (или) СКФ ниже 60. Врач контролирует креатинин и калий. Сочетание иАПФ и сартанов не рекомендуют. Рекомендации по диабету не советуют назначать эти препараты только для профилактики, если давление, альбумин в моче и СКФ в норме. В рекомендациях по ХБП на этот счет иная позиция, поэтому решение принимает врач.
• Ингибиторы НГЛТ-2 при диабете 2 типа и ХБП, чтобы снизить риск прогрессирования болезни почек и сосудистых событий. Ограничения зависят от СКФ, на диализе эти препараты противопоказаны.
• Для диабета 2 типа рекомендации по ХБП называют также аналоги ГПП-1 и финеренон (при СКФ выше 25), а «Алгоритмы» НМИЦ уточняют, что финеренон рассматривают при повышенном альбумине в моче и нормальном уровне калия. В рекомендациях по диабету 2 типа аналоги ГПП-1 указаны для людей с высоким риском сердечно-сосудистых событий.
• Статины, эзетимиб и ингибиторы PCSK9 для контроля холестерина.
• Мочегонные и блокаторы кальциевых каналов как дополнение, если давление одним препаратом не снижается.

Рекомендации по иАПФ и сартанам относятся к небеременным. Женщинам с диабетом, которые планируют беременность, клинические рекомендации советуют отменять иАПФ, сартаны и статины из-за риска вредного влияния на развитие плода. Поэтому о планируемой беременности нужно заранее сказать врачу: он пересмотрит схему лечения и оценит состояние почек. Самостоятельно ничего не отменяют и не заменяют.

Отдельно «Алгоритмы» НМИЦ советуют избегать средств, вредных для почек, и называют аминогликозиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Осторожность нужна и при исследованиях с рентгеноконтрастным веществом. Поэтому при любом новом назначении и перед обследованиями стоит сообщать врачу, что есть диабет и болезнь почек.

Что меняется в лечении диабета при снижении функции почек

По мере снижения СКФ почки хуже выводят многие лекарства, и часть сахароснижающих препаратов приходится менять. В рекомендациях по диабету 2 типа есть таблица, какие препараты допустимы на каких стадиях ХБП. Общие принципы такие.

• При диабете 2 типа метформин применяют на ранних стадиях. При СКФ ниже 45 его не начинают, а дозу пересматривают, при СКФ ниже 30 не применяют. Его также прекращают на время исследований с внутривенным рентгеноконтрастом, об этом врач предупреждает заранее.
• Часть сахароснижающих препаратов при диабете 2 типа допустима не на всех стадиях, у части есть ограничения по началу лечения. Например, некоторые ингибиторы НГЛТ-2 не начинают при низкой СКФ, но могут продолжить тем, кто принимал их раньше.
• Инсулин возможен на любой стадии, но по мере прогрессирования болезни почек риск гипогликемии растет, и врачу может потребоваться уменьшить дозу инсулина. Менять дозу самостоятельно нельзя. В такой ситуации особенно нужно знать признаки гипогликемии и как ее купировать.
• На диализе гликированный гемоглобин менее надежен, потому что меняется срок жизни эритроцитов. Врач опирается на измерения глюкозы и иногда на непрерывное мониторирование.

Поэтому важно регулярно приходить на плановые визиты и сдавать анализы, ведь схему лечения диабета корректируют по СКФ.

Питание при нефропатии

Питание при диабетической нефропатии подбирают индивидуально, по анализам и стадии, поэтому универсального меню нет. Ниже общие принципы, а базовые правила питания при диабете описаны в материале о питании при диабете.

Соль

Клинические рекомендации при диабете и ХБП советуют ограничивать натрий, что соответствует примерно 5 граммам поваренной соли в сутки. Цифру дают как ориентир, а окончательную норму врач определяет с учетом давления и лекарств. Учитывать нужно всю соль, в том числе ту, что уже есть в готовых продуктах. Как разбираться в составе, рассказано в материале о том, как читать этикетку продукта.

Белок

У людей без диализа и вне беременности при ХБП стадий С3–С5 и (или) высокой альбуминурии (А3) рекомендации по диабету советуют ограничивать белок, так как при умеренном его количестве СКФ снижается медленнее, чем при большом. В рекомендациях по ХБП граница проходит по стадии С3б. Конкретную норму врач считает на килограмм веса. Заниматься этим самостоятельно не стоит. При признаках потери мышечной массы приоритетом становится восстановление питания, а на диализе потребность в белке, наоборот, выше.

Калий

Калий ограничивают, когда его уровень в крови повышен или высок риск повышения, например при поздних стадиях ХБП или на фоне иАПФ и сартанов. На ранних стадиях без склонности к высокому калию рекомендации по ХБП не советуют его специально урезать. Решение принимают по анализу крови. Какие продукты и в каком количестве ограничивать, скажет нефролог или диетолог.

Диабет и углеводы

Питание остается частью лечения диабета. Учет углеводов, режим и подбор продуктов обсуждают с эндокринологом. Белковые добавки, травяные сборы и заменители соли при болезни почек согласуют с врачом. Клинические рекомендации по ХБП относят заменители соли, добавки калия и некоторые травы к факторам риска повышения калия при нарушенной работе почек.

Когда срочно к врачу

Планово к врачу обращаются при любом изменении анализов и при новых симптомах, не дожидаясь очередной проверки. Клинические рекомендации советуют консультацию нефролога при СКФ ниже 60 и (или) высокой альбуминурии, а также при быстром нарастании болезни.

Не откладывать визит стоит, если появились такие признаки.

• Нарастающие отеки, особенно на лице и ногах.
• Заметное уменьшение количества мочи.
• Стойко высокое давление, которое не снижается привычными средствами.
• Выраженная слабость, сонливость, тошнота и рвота, потеря аппетита, сильный кожный зуд.
• В анализе мочи появились кровь или лейкоциты.
• Повышенный калий или заметное падение СКФ в анализе крови. О таком результате сообщают врачу сразу, не дожидаясь планового приема.

При выраженной одышке, спутанности сознания, резком уменьшении количества мочи или ее отсутствии, очень высоком давлении, которое не снижается привычными средствами, или резком ухудшении самочувствия вызывают скорую помощь. Задержка жидкости с риском отека легких и нарушение сознания из-за накопления продуктов обмена входят, по «Алгоритмам» НМИЦ, в показания к началу диализа.

Диализ и пересадка почки

Когда собственные почки перестают справляться (стадия С5, рСКФ ниже 15), применяют заместительную почечную терапию. К ней относят гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки. При диабете 1 типа с терминальной стадией болезни почек рассматривают и сочетанную пересадку почки и поджелудочной железы.

При гемодиализе кровь очищается вне организма с помощью аппарата, а при перитонеальном диализе очищение идет через брюшину, то есть внутри организма. Рекомендации не выделяют один вид как лучший для всех: выбор зависит от показаний, бытовых условий и предпочтений человека, а человеку нужно подробно рассказать о плюсах и ограничениях каждого. Для тех, у кого собственная функция почек почти утрачена, в рекомендациях описан режим гемодиализа не менее трех раз в неделю. Тем, кому предстоит гемодиализ, заранее готовят сосудистый доступ.

Решение о начале диализа принимают не только по цифре СКФ. Врач учитывает симптомы и осложнения, в том числе задержку жидкости, нарушения электролитов, давление и состояние питания. Плановое начало под наблюдением нефролога связано с лучшими исходами, чем экстренное. Поэтому рекомендации советуют регулярно наблюдаться у нефролога начиная со стадии С3б и заранее готовиться к заместительной терапии, если СКФ падает.

Диализ не лечит болезнь почек, а замещает их работу. Он требует регулярных сеансов и перестройки режима и питания. Трансплантация почки относится к методам заместительной почечной терапии. Возможность пересадки, сроки и подготовку определяют в специализированном центре.

Диализ нужен не всем, его начинают, когда почки перестают справляться. Раннее выявление, контроль сахара и давления направлены на то, чтобы замедлить болезнь и отсрочить эту стадию.

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.