Диабетическая нейропатия: что это, как проявляется и что делать

Что такое диабетическая нейропатия простыми словами

Диабетическая нейропатия — это поражение нервов из-за диабета. Чаще всего страдают длинные нервы, которые идут к стопам, поэтому первыми меняются ощущения в ногах: онемение, жжение, покалывание, боль или, наоборот, потеря чувствительности. Реже затрагиваются нервы, которые управляют сердцем, кишечником, мочевым пузырем и потоотделением.

В клинических рекомендациях Минздрава нейропатию описывают как комплекс состояний, при которых повреждены периферические или автономные нервные волокна. По эпидемиологическим данным, которые приводят рекомендации, она выявляется у 35–55% людей с явным диабетом и у 10–13% людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть на стадии преддиабета.

Механизм в общих чертах такой. Из-за повышенного сахара страдают мелкие сосуды, которые питают нерв, нарушается обмен глюкозы внутри нервных волокон, усиливается окислительный стресс. Нерв хуже проводит сигнал. При диабете 2 типа заметную роль играют и нарушения жирового обмена.

В диагнозе такое осложнение шифруют как диабет с неврологическими осложнениями, по МКБ-10 это код E10.4 при диабете 1 типа и E11.4 при диабете 2 типа.

Виды нейропатии

Самая частая форма называется дистальной симметричной полинейропатией. «Дистальная» значит, что поражены участки, дальние от центра тела, то есть стопы, а «симметричная» значит, что с обеих сторон. Именно о ней чаще всего говорят, когда речь идет о нейропатии ног.

Периферическая нейропатия бывает с преимущественным поражением тонких волокон (сенсорная), толстых волокон (моторная) и смешанная. Смешанная встречается чаще остальных.

Автономная нейропатия затрагивает сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему и потовые железы. В классификации к ней относят и нарушение распознавания гипогликемий, но, по современным данным, связь между автономной нейропатией и потерей чувствительности к низкому сахару не считается очевидной.

Мононейропатии и другие атипичные формы встречаются реже. Если слабость, боль или двоение в глазах возникли быстро и с одной стороны, не откладывайте визит к врачу.

Симптомы нейропатии

Для людей с диабетом и нейропатией клинические рекомендации называют характерными такие жалобы:

• боли в стопах разной силы, которые чаще усиливаются вечером и ночью и бывают в покое;
• онемение;
• парестезии, то есть необычные ощущения вроде покалывания;
• жжение в стопах;
• зябкость стоп;
• судороги в мышцах голеней и стоп.

При осмотре врач может увидеть сухую кожу стоп, уменьшение мышц и молоткообразную деформацию пальцев.

Единой картины нет. У одних людей на первом плане боль, у других боли нет, а чувствительность снижена. Во втором случае человек может не заметить потертость, мозоль или слишком горячую воду. Стадий у нейропатии три: доклиническая, клинических проявлений и осложнений. На первой жалоб может не быть, поэтому чувствительность проверяют по графику, а не по самочувствию.

Похожие жалобы дают и другие болезни, например артрозы, венозная недостаточность, поражение корешков спинномозговых нервов. Поэтому по одним симптомам нейропатию самостоятельно не определяют. Рекомендации напоминают, что при опросе врач учитывает сопутствующие заболевания, которые сами могут вызывать боль в ногах.

Как проверяют нейропатию

Для диагноза, как сказано в рекомендациях, достаточно тщательно собранных жалоб и простых проб на чувствительность. Достоверных анализов, которые подтверждали бы диабетическую нейропатию, сейчас нет.

Обследование проводит эндокринолог или невролог. Основные методы собраны в таблице по «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» НМИЦ эндокринологии.

Монофиламент врач применяет всем людям с диабетом не только для поиска нейропатии. Проба показывает, насколько высок риск язв на стопах и ампутации. Результат надежнее, если врач сравнивает несколько видов чувствительности.

Электронейромиографию, то есть исследование проведения сигнала по нервам, на этапе скрининга нужно крайне редко. Ее назначают при нетипичной картине, например при быстром начале и симптомах с одной стороны, а также если стандартное лечение не помогло за 6 месяцев.

Как часто проверять чувствительность

По клиническим рекомендациям жалобы и чувствительность оценивают так.

• При диабете 2 типа у взрослых при постановке диагноза, затем не реже одного раза в год.
• При диабете 1 типа у взрослых не позднее чем через 5 лет после начала диабета, затем не реже одного раза в год.

У детей и подростков сроки другие, они указаны в отдельных рекомендациях.

Такая проверка не заменяет ежедневный осмотр стоп дома. У других осложнений свои графики. Например, к офтальмологу при диабете 2 типа приходят сразу после постановки диагноза, а затем не реже раза в год, подробнее в материале о диабетической ретинопатии.

Если врач ни разу не проверял вам чувствительность монофиламентом или камертоном, спросите об этом на приеме. О том, что взять с собой и как построить разговор, рассказано в материале о том, как подготовиться к приему эндокринолога.

Чем опасна нейропатия

Главная опасность связана со стопами. Когда чувствительность снижена, человек не ощущает потертость, ожог, попавший в обувь камень. Небольшое повреждение остается незамеченным и может превратиться в язву. Всемирная организация здравоохранения указывает, что у многих людей с диабетом возникают проблемы со стопами из-за поражения нервов и плохого кровотока, они могут приводить к язвам и иногда к ампутации.

Нейропатия влияет и на форму стопы. Слабеют мышцы и связки, появляются деформации, а у части людей развивается остеоартропатия, или стопа Шарко, при которой разрушаются суставы стопы. Она часто безболезненна, поэтому человек продолжает наступать на поврежденную ногу.

Для всего этого есть общее название, синдром диабетической стопы. Клинические рекомендации определяют его как инфекцию, язву или разрушение глубоких тканей стопы, связанное с поражением нервов и (или) снижением кровотока в артериях ног. Подробно о нем в материале о диабетической стопе.

Риск синдрома диабетической стопы выше, если к нейропатии добавляются заболевания артерий ног, деформации стоп, нарушение зрения, поражение почек, курение и злоупотребление алкоголем, а также если человек одинок или в пожилом возрасте. Об алкоголе при выраженной нейропатии рекомендации предупреждают прямо, он представляет серьезную угрозу. Подробнее о том, можно ли алкоголь при диабете.

Лечение диабетической нейропатии

Лечение состоит из нескольких частей. Первая и главная связана с сахаром. Рекомендации называют достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена основой лечения. По «Алгоритмам» НМИЦ, хороший контроль позволяет предотвратить или отсрочить развитие нейропатии при диабете 1 типа и замедлить ее прогрессирование при диабете 2 типа. Единственным способом профилактики прогрессирования называют достижение целей по углеводному и липидному обмену.

Для большинства взрослых с диабетом 2 типа цель по гликированному гемоглобину лежит ниже 7,0%, но конкретное значение врач ставит индивидуально. Как читать этот анализ, объясняет материал о гликированном гемоглобине.

Вторая часть, лечение боли, если она есть. Для болевой формы клинические рекомендации называют лекарства нескольких групп. Их назначает только врач. У каждого препарата свои противопоказания и побочные эффекты, а дозу и схему подбирают индивидуально.

• Противосудорожные средства, которые действуют на кальциевые каналы нервных клеток, действующие вещества прегабалин и габапентин.
• Антидепрессанты с обезболивающим действием при нейропатической боли, трициклический амитриптилин и дулоксетин из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
• Средства для местного применения, лидокаин, а в «Алгоритмах» НМИЦ еще и капсаицин.

В «Алгоритмах» отмечено, что слабые опиоиды при нейропатической боли лучше применять как можно реже, потому что привыкание может развиться быстро.

Задача лечения в рекомендациях описана так: уменьшить симптомы, предотвратить прогрессирование осложнения и снизить риск язв на стопах. Чего именно удастся добиться, врач оценивает по ходу лечения.

Что с мазями, витаминами и «нейропротекторами»

Мази и кремы «от нейропатии», которые рекламируют в интернете, в клинических рекомендациях как способ лечения не названы. Из местных средств там указан лидокаин, а в «Алгоритмах» НМИЦ еще капсаицин. Назначает их врач.

В клинических рекомендациях Минздрава «Токсические и метаболические поражения нервной системы» (2025) для лечения диабетической полинейропатии названы тиоктовая (альфа-липоевая) кислота и комбинация бенфотиамина с витаминами B6 и B12. В рекомендациях по диабету и в «Алгоритмах» НМИЦ их нет. Назначает такие средства врач. Если они вам назначены, не отменяйте их сами, вопросы обсудите с врачом. Контроль сахара и уход за ногами они не заменяют.

Отдельно про крем для стоп. Рекомендации советуют смазывать сухую кожу стоп кремом с мочевиной, кроме промежутков между пальцами. Он не лечит нерв, а помогает коже не трескаться.

Уход за ногами и что делать каждый день

При нейропатии уход за ногами входит в лечение. Правила из приложения к клиническим рекомендациям такие.

• Каждый день осматривайте стопы, включая кожу между пальцами. Если плохо видите или не можете нагнуться, попросите родных.
• Сразу говорите врачу о потертостях, порезах, трещинах, царапинах и ранах, не ждите планового приема.
• Мойте ноги теплой водой, температура ниже 37 °C, проверяйте ее градусником, а не стопой. Вытирайте мягким полотенцем, особенно между пальцами.
• Ороговевшую кожу обрабатывайте пемзой или неметаллической пилкой. Лезвие и ножницы для этого не подходят. Химические средства и пластыри для удаления мозолей тоже не используют.
• Ногти обрабатывайте осторожно пилкой, не закругляя уголки, острыми и режущими инструментами не пользуйтесь.
• Согревайте ноги теплыми носками. Грелка и горячая вода при сниженной чувствительности могут вызвать ожог.
• Носите бесшовные носки или носки со швами наружу и меняйте их каждый день.
• Не ходите без обуви ни дома, ни на улице и не надевайте обувь на босую ногу.
• Каждый день проверяйте обувь на предмет посторонних предметов и загнувшейся стельки, из-за них появляются потертости.
• При трещине, царапине или порезе не используйте спиртосодержащие и красящие растворы, подойдут бесцветные водные антисептики.

Если риск язв высокий, то есть тяжелая нейропатия, значимое нарушение кровотока в артериях ног, грубое ороговение кожи или язва в прошлом, рекомендации советуют носить профилактическую обувь постоянно. Нужна ли она и какая, подскажет специалист кабинета диабетической стопы или ортопед. Адекватность изготовленной ортопедической обуви врач оценивает регулярно, а менять ее нужно не реже раза в год.

Общие правила ухода за кожей и стопами собраны в материале об уходе за кожей при диабете.

Когда нужно обратиться к врачу

Не откладывайте визит, если заметили любое из этого:

• рану, трещину, волдырь или мозоль, которые не заживают;
• покраснение, отек или жар в стопе;
• изменение формы стопы;
• потемнение кожи пальцев;
• боль в ногах, которая мешает спать и не проходит;
• быструю слабость в мышцах или двоение в глазах.

Больше ответов — в разделе «Вопросы и ответы».

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.