Стопа Шарко при диабете: признаки, диагностика и лечение

Что такое стопа Шарко

Стопа Шарко, или диабетическая остеоартропатия, — это безболевое, постепенно нарастающее разрушение одного или нескольких суставов стопы на фоне диабетической нейропатии. Так определяют ее клинические рекомендации Минздрава по диабету 2 типа. Кости теряют прочность, суставы расшатываются, стопа меняет форму, и в тяжелых случаях может перестать быть опорой при ходьбе.

Осложнение редкое, но серьезное, а начинается оно незаметно. Ниже разберем, почему оно возникает, кто в группе риска, какие признаки должны насторожить, как ставят диагноз, чем лечат и как защитить стопы. О поражении нервов — на странице про диабетическую нейропатию, а о других проблемах стоп — на странице про диабетическую стопу.

Почему возникает

Причина в нервах. При диабетической нейропатии слабеют связки стопы, и суставы становятся нестабильными. Нарушается и регуляция сосудов. Кровоток в стопе усиливается, и кость теряет плотность и упругость. Стопа хуже переносит нагрузку.

Пусковым фактором, как правило, становится мелкая травма, которую человек не заметил. Небольшое воздействие вызывает перелом, подвывих или вывих. Дальше работает главная ловушка: чувствительность снижена, боли почти нет, и человек продолжает наступать на поврежденную ногу. В процесс вовлекаются новые кости и суставы, разрушение нарастает.

Кто в группе риска

Рекомендации называют такие особенности.

• Нейропатия. Это основа осложнения, у людей с нейропатией костно-суставные изменения встречаются чаще, чем у тех, у кого нервы не поражены.
• Длительный диабет. Чаще осложнение развивается при стаже диабета больше 12 лет, независимо от возраста и пола.
• Длительно высокий сахар. Как правило, это люди с длительной декомпенсацией диабета, независимо от его типа и способов лечения.

Чаще поражается одна стопа, а двусторонний процесс встречается лишь у части людей, по рекомендациям, в 9–25 % случаев. Если вы знаете о нейропатии, спросите врача, как часто вам нужно осматривать стопы и кому показываться.

Признаки

Типичная картина острой стадии такая.

• Отек стопы или голеностопного сустава, обычно с одной стороны.
• Локальное повышение температуры, стопа на ощупь теплее другой.
• Покраснение.
• Изменение формы стопы, если процесс зашел дальше.
• Боль есть не всегда: она может быть слабой или отсутствовать совсем, и именно поэтому осложнение долго остается незамеченным.

Отек и тепло в одной стопе, особенно после ушиба или неудачного шага, нельзя списывать на усталость. При нейропатии стопа может не болеть, даже когда внутри уже трещины или переломы.

Рекомендации различают активную и неактивную стадии. В активной есть воспаление, то есть отек и тепло, и высокий риск повредить стопу при ходьбе. В неактивной воспаления нет, а форма стопы может быть изменена надолго.

Как диагностируют

Диагноз ставит врач по истории болезни, жалобам и осмотру. В рекомендациях названы такие методы: осмотр и пальпация, инфракрасная термометрия кожи, оценка чувствительности, рентген, МРТ и компьютерная томография. Специальных анализов крови, которые подтвердили бы стопу Шарко, сейчас нет.

Основной метод остается рентген, но в начале болезни он может быть без изменений. Рекомендации прямо предупреждают: нормальный снимок при отеке, тепле и деформации не означает, что осложнения нет. В такой ситуации помогают осмотр, неврологические тесты и МРТ. Термометрию кожи обеих стоп рекомендуют делать при подозрении на острую стадию.

Отдельная трудность в том, что стопу Шарко нужно отличать от остеомиелита, воспаления кости. Если на стопе есть незаживающая язва, это особенно важно, потому что от правильного ответа зависят лечение и тактика хирурга. Для этого врач может назначить МРТ или КТ.

Как лечат

Лечение зависит от стадии и состоит не из таблеток.

В активной стадии главная задача — разгрузить стопу. Рекомендации советуют индивидуальную разгрузочную повязку или ортез. Иммобилизацию советуют начинать как можно раньше. Если картина похожа на острую стадию, а подтвердить ее пока нельзя, например снимок без изменений или нет возможности сделать МРТ, тактика такая же, как при установленном диагнозе.

Разгрузочную повязку, по рекомендациям, носят 4–8 месяцев, пока острая стадия не перейдет в хроническую. Это долго, но от того, насколько стопу удалось защитить, зависит, сохранится ли ее форма. Повязку нельзя снимать без совета врача, а ногу нельзя нагружать «пока терпимо».

Если на стопе есть язва, которой нужны ежедневный осмотр и смена повязки, несъемный вариант повязки может не подойти. А при обширном гнойном процессе, которому нужна хирургическая обработка, повязку не накладывают. Выбор метода делает врач.

О лекарствах рекомендации говорят отдельно: убедительных доказательств, что препараты, влияющие на кость, помогают при стопе Шарко, нет. Не начинайте принимать их сами.

В хронической стадии цель другая, не допустить новой травмы, перелома и язвы. Рекомендации советуют постоянно носить ортопедическую обувь. При минимальной деформации достаточно профилактической обуви для людей с диабетом, при выраженной нужна сложная ортопедическая, которую изготавливают по индивидуальным меркам. Двигательный режим после снятия повязки расширяют постепенно.

Врач-травматолог-ортопед нужен при выраженной деформации. Он решает, нужна ли сложная обувь и можно ли исправить стопу операцией. Основное показание к операции, по рекомендациям, — когда консервативные методы не помогли: появляются повторяющиеся язвы или стопа остается нестабильной при ходьбе. После операции лечение строят так же, как в острой стадии, с иммобилизацией и постепенным расширением нагрузки.

Чем стопа Шарко отличается от других проблем стоп

Диабетическую стопу и стопу Шарко нередко путают, хотя это разные состояния. Диабетической стопой называют группу проблем: язвы, раны, инфекции, нарушения кровотока. Стопа Шарко относится к поражению костей и суставов. Но между ними есть связь. Деформированная стопа получает ненормальную нагрузку, на подошве появляются места повышенного давления, и там легко возникает язва. Поэтому рекомендации советуют при хронической стадии следить именно за этим: не допустить новых переломов и язв.

Оба состояния развиваются на фоне нейропатии, поэтому профилактика у них общая: контроль сахара, ежедневный осмотр стоп и подходящая обувь. Подробнее об общем лечении и контроле — на странице про диабет 2 типа.

Что происходит после острой стадии

Когда воспаление стихает, стопа переходит в хроническую стадию. Рекомендации называют ее стадией консолидации. Максимальная постоянная иммобилизация уже не нужна. После снятия повязки двигательный режим расширяют постепенно, а в промежутке можно использовать съемную повязку не на целый день или ортопедические аппараты.

Главное теперь не потерять результат. Нужны регулярные консультации ортопеда, подходящая обувь и осмотры стоп. Если появилась новая припухлость, тепло или изменилась форма стопы, не ждите, пока она заболит. При нейропатии боль может не появиться совсем.

Профилактика

Предотвратить стопу Шарко полностью нельзя, но можно снизить риск и не дать ей прогрессировать. Рекомендации включают обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход, постоянное ношение готовой или индивидуальной ортопедической обуви и наблюдение у эндокринолога и травматолога-ортопеда. Обувь, изготовленную по индивидуальным меркам, врач оценивает регулярно, а менять ее советуют не реже 1 раза в год.

Простые привычки такие.

• Осматривайте стопы каждый день, в том числе подошвы, зеркалом или с помощью близких, если зрение или гибкость не позволяют.
• Не ходите босиком, в том числе дома.
• Носите обувь по размеру, без швов и грубых складок внутри.
• Если нашли отек, покраснение, тепло или ссадину, не лечите их самостоятельно, а покажитесь врачу.
• Поддерживайте цели по сахару, которые назвал врач.
• Приходите на плановые осмотры стоп, даже если ничего не беспокоит: при нейропатии отсутствие боли не говорит о том, что со стопой все в порядке.
• Если вам подбирали ортопедическую обувь, носите ее постоянно, а не только на прием к врачу, и сообщайте, если она натирает или жмет.

Больше о повседневном уходе — на странице про уход за кожей при диабете и в материале про заботу о пальцах ног.

Когда нужно срочно к врачу

Не ждите планового приема, если у вас появились такие признаки:

• отек, тепло и покраснение одной стопы, особенно после травмы, даже если не болит;
• новая деформация стопы;
• рана или язва на стопе, а тем более с гноем, запахом, покраснением вокруг;
• повышенная температура на фоне изменений в стопе.

С этими признаками к врачу нужно попасть в тот же день: обратитесь к хирургу или в кабинет диабетической стопы, если он есть в вашей поликлинике, либо к эндокринологу, и не нагружайте ногу до осмотра. Если на фоне раны или изменений в стопе температура выше 38 градусов, появились озноб и сильная слабость, вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112: это может быть тяжелая инфекция, опасная для жизни.

Больше ответов — в разделе «Вопросы и ответы».

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.