Метформин при диабете: как действует, кому назначают и какие бывают побочные эффекты

Метформин коротко

Метформин — это сахароснижающее лекарство в таблетках, которое чаще всего врачи выбирают первым при диабете 2 типа. Он уменьшает выработку глюкозы печенью и помогает тканям лучше отвечать на инсулин. Принимают его только по назначению, а дозу и схему подбирает врач, поэтому на этой странице их нет.

Здесь разобрано, как метформин действует, кому его назначают, когда он противопоказан и какие бывают побочные эффекты. Мы называем только действующее вещество, без торговых названий. Текст опирается на российские клинические рекомендации, алгоритмы Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии и инструкции по применению из Государственного реестра лекарственных средств. Страница не заменяет разговор с врачом и не помогает выбрать лекарство самому.

Страница написана про взрослых. Обычные таблетки в инструкциях допускаются у детей с 10 лет при диабете 2 типа, пролонгированные — только с 18 лет.

Как действует метформин

У метформина два основных механизма. Первый связан с печенью: между едой печень сама выпускает в кровь глюкозу, а у людей с диабетом 2 типа делает это избыточно. Метформин снижает эту выработку. Второй механизм касается мышц и жировой ткани: он уменьшает инсулинорезистентность, то есть помогает клеткам лучше откликаться на собственный инсулин. В инструкциях ряда препаратов также указано, что метформин задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин не заставляет поджелудочную железу выделять больше инсулина. Поэтому при приеме одного только метформина сахар обычно не падает слишком низко, и клиническая рекомендация относит его к препаратам с низким риском гипогликемии. Риск появляется, когда метформин сочетают с инсулином или с препаратами, которые стимулируют выработку инсулина.

Кроме сахара, в рекомендациях отмечено, что метформин обычно не влияет на массу тела и может улучшать липидный профиль крови. По сравнительной таблице рекомендаций, в монотерапии он снижает гликированный гемоглобин на 1,0–2,0%, но у разных людей результат разный, и обещать конкретную цифру нельзя. Как читать этот анализ, объяснено в материале про гликированный гемоглобин.

Кому назначают метформин

Показания записаны в инструкции по применению, а порядок выбора лекарства описан в клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Решение всегда принимает врач, он учитывает анализы, сопутствующие болезни и переносимость.

При диабете 2 типа

Клинические рекомендации называют метформин основным препаратом для начала медикаментозного лечения у большинства людей с диабетом 2 типа. Причины в рекомендациях перечислены такие: большой опыт применения, эффективность, безопасность, доступность и возможные преимущества для сердца и сосудов. Метформин советуют оставлять в составе лечения на всем протяжении, если он хорошо переносится и нет противопоказаний.

Когда к метформину добавляют другие лекарства, его чаще всего сохраняют. Иногда врач сразу назначает сочетание из двух препаратов. Например, так бывает, когда гликированный гемоглобин выше индивидуальной цели на 1,0–2,5 процентного пункта; при еще большем превышении врач может начать с инсулина. Это решение принимают по анализам, а не по общим правилам.

Если метформин не подходит из-за противопоказаний или плохой переносимости, есть другие группы сахароснижающих препаратов. У пожилых людей метформин тоже используют для начала лечения, при условии, что нет противопоказаний.

При преддиабете

В России у большинства препаратов метформина в инструкции указана профилактика диабета 2 типа у взрослых с преддиабетом. Но назначают его не всем. Российские рекомендации допускают метформин, если изменение образа жизни не помогло или риск диабета очень высокий, особенно у людей моложе 60 лет, с выраженным ожирением и у женщин, у которых был диабет во время беременности.

В рекомендациях приведено, что у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе метформин снижает риск диабета 2 типа на 31%. Эта цифра из американского исследования Diabetes Prevention Program. По сравнению с плацебо метформин снизил частоту новых случаев диабета на 31% за в среднем 2,8 года, а изменение образа жизни — на 58%. Это средний результат по группе, а не обещание для каждого. Основой при преддиабете остаются питание и движение, о них подробнее в разделах про питание при диабете 2 типа и про спорт при диабете.

При беременности

По клиническим рекомендациям беременность — противопоказание к метформину, а в инструкциях разных препаратов она трактуется по-разному. В одних это противопоказание, в других прием допускается при клинической необходимости по решению врача. По Алгоритмам НМИЦ эндокринологии, когда беременность подтверждена, у женщины с диабетом 2 типа метформин отменяют и начинают инсулин. Лечением первой линии при беременности метформин не считают. Он проникает через плаценту к плоду и может быть недостаточным для контроля сахара. В отдельных случаях его обсуждают как дополнение к инсулину, и такое назначение подтверждают решением консилиума (врачебной комиссии) либо информированным согласием беременной. Беременность при диабете 2 типа планируют заранее вместе с врачом. Самостоятельно начинать или продолжать прием при беременности нельзя.

О ситуации на этом сроке рассказывает материал про диабет и беременность. При грудном вскармливании клинические рекомендации называют лактацию противопоказанием, в Алгоритмах прием метформина в этот период не рекомендуется, в большинстве инструкций тоже. Решение о лечении при кормлении грудью принимает врач.

Когда метформин нельзя и когда его отменяют

Противопоказания и ситуации, в которых лекарство временно останавливают, объединяет один риск. Метформин выводится почками, и при нарушенной работе почек, нехватке кислорода в тканях или тяжелом остром состоянии он может накапливаться в организме. Из-за этого повышается риск лактатацидоза, редкого, но серьезного осложнения. Ниже основные ситуации из клинических рекомендаций и инструкции. Это не полный перечень, полный список есть в инструкции к конкретному препарату.

Если во время лечения началась сильная рвота или диарея, поднялась температура, вы пьете меньше жидкости, чем обычно, попали в больницу или вам назначили исследование с контрастом, сразу скажите врачу, что принимаете метформин. В листках-вкладышах части препаратов при состояниях, которые могут приводить к обезвоживанию, прямо сказано прекратить прием на непродолжительное время и обратиться к врачу. Когда вернуться к приему, решает врач. Отменять лекарство «на всякий случай», без такой причины, не нужно, потому что сахар может вырасти.

Функцию почек оценивают до начала приема и затем не реже раза в год. При сниженной функции, у пожилых и при риске ее ухудшения проверяют чаще, в ряде инструкций — каждые 3–6 месяцев. Рекомендации предполагают контроль рСКФ на фоне метформина, а инструкция советует особую осторожность при одновременном приеме мочегонных, обезболивающих из группы НПВП и препаратов от давления.

Побочные эффекты метформина

Побочные эффекты бывают у многих, но у большинства людей они легкие и проходят. Клинические рекомендации в таблице недостатков метформина называют три вещи, желудочно-кишечный дискомфорт, лактатацидоз (редко) и дефицит витамина B12 при длительном приеме.

Желудочно-кишечные

Тошнота, рвота, диарея, боли в животе и снижение аппетита в инструкциях отнесены к очень частым реакциям. Чаще всего они появляются в начале лечения, и в большинстве случаев проходят сами. Нарушение вкуса тоже отнесено в инструкции к частым реакциям.

По инструкции, желудочно-кишечные симптомы смягчает прием таблеток во время или после еды и постепенное привыкание, а как именно это сделать, скажет врач. Если симптомы не проходят или мешают жить, не бросайте лекарство молча и не меняйте порядок приема сами, а расскажите врачу. Рекомендации отмечают, что таблетки с пролонгированным высвобождением переносятся лучше.

Дефицит витамина B12

При длительном приеме метформин может ухудшать всасывание витамина B12. Клинические рекомендации просят врачей помнить об этом, а инструкции добавляют, что при обнаружении анемии особого типа, мегалобластной, причиной может быть именно этот дефицит. В большинстве инструкций рекомендовано раз в год проверять уровень витамина B12 в крови. Нужны ли добавки, решает врач, покупать витамины «на всякий случай» не нужно.

Лактатацидоз

Лактатацидоз, в инструкциях чаще «лактоацидоз», это накопление молочной кислоты в крови. Клинические рекомендации называют его редким осложнением, а инструкции относят к очень редким. Случаи в основном связаны с тяжелым нарушением работы почек и сопутствующими факторами, например с обезвоживанием, тяжелой инфекцией, нехваткой кислорода в тканях, печеночной недостаточностью и злоупотреблением алкоголем. Поэтому все перечисленные выше противопоказания нужны именно для того, чтобы такого не происходило.

Инструкция описывает предупреждающие признаки. Это мышечные судороги вместе с расстройством пищеварения, боль в животе и выраженная слабость, а затем глубокое затрудненное дыхание (в инструкциях — «ацидотическая одышка») и снижение температуры тела. При подозрении на такое состояние инструкция советует прекратить прием и срочно обращаться за медицинской помощью, не дожидаясь планового визита.

К очень редким реакциям инструкции относят кожные проявления, например зуд и покраснение, и изменение печеночных показателей. Для печени сказано, что после отмены лекарства они проходят.

Обычный и пролонгированный метформин

В клинических рекомендациях метформин перечислен в двух формах, обычные таблетки и таблетки с пролонгированным высвобождением. Вещество то же самое, разница в скорости, с которой оно поступает в организм. Рекомендации отмечают, что пролонгированная форма обладает лучшей переносимостью.

Какая форма подходит именно вам, сколько раз в день ее принимать и можно ли делить таблетку, определяет врач и написано в инструкции к конкретному препарату. Заменять одну форму другой самостоятельно не стоит, хотя бы потому, что порядок приема у них разный. В России метформин отпускают по рецепту.

Можно ли принимать метформин для похудения

Нет, без назначения врача этого делать не стоит. Показания в инструкциях такие: диабет 2 типа и, у большинства препаратов, профилактика диабета 2 типа у взрослых с преддиабетом. Снижение веса как самостоятельное показание в них не указано.

В рекомендациях также сказано, что метформин обычно не влияет на массу тела, а в ряде инструкций написано, что масса тела на фоне приема либо остается стабильной, либо умеренно снижается. То есть ждать от таблеток заметного похудения нет оснований.

Перед началом приема нужно исключить состояния, при которых метформин противопоказан, а для этого требуются анализы, в первую очередь на функцию почек и печени. Человек без диабета, который принимает лекарство «для фигуры», получает риски побочных эффектов и не получает основного показания.

Если лишний вес беспокоит, разговор стоит начать с врача. Метформин при ожирении и диабете 2 типа врачи могут выбирать, но это лечение диабета, а не средство для снижения массы тела.

С чем метформин взаимодействует

Полный перечень есть в инструкции. Общие правила таковы.

• Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. Перед исследованием с контрастом метформин отменяют, см. таблицу выше.
• Алкоголь. При приеме метформина инструкция советует избегать алкоголя и лекарств, в которых есть этанол, потому что повышается риск лактатацидоза. Подробнее о рисках напитков — в материале про алкоголь при диабете.
• Лекарства, повышающие сахар. Глюкокортикостероиды, некоторые нейролептики, оральные контрацептивы и другие препараты могут ухудшать контроль сахара. Если врач назначает такое лечение, дозу метформина могут пересмотреть.
• Лекарства, влияющие на почки. Мочегонные, обезболивающие из группы НПВП и препараты от давления могут изменять работу почек, поэтому метформин в этот момент принимают с особым контролем.
• Лекарства, задерживающие выведение метформина. В инструкции перечислены препараты, которые увеличивают его содержание в крови. Врач должен знать обо всех лекарствах, которые вы принимаете.
• Инсулин и препараты, стимулирующие выработку инсулина. В сочетании с ними появляется риск гипогликемии, о ее признаках и помощи — в материале про купирование гипогликемии.

Про любые новые лекарства, добавки и травяные сборы, которые вы решили принимать вместе с метформином, скажите врачу или фармацевту.

Что делать, если пропустили прием

Порядок при пропуске в инструкциях к разным препаратам описан по-разному, поэтому самое надежное правило такое. Действуйте так, как вам объяснил врач или как сказано в инструкции к вашему лекарству. Если врач ничего не говорил, уточните у него заранее или спросите фармацевта, не дожидаясь, пока это случится. Не стоит самостоятельно принимать больше обычного, чтобы «догнать» пропущенное (в инструкциях прямо сказано не принимать двойную дозу), порцию всегда определяет врач.

Если вы пропускаете приемы часто, потому что тяжело переносите лекарство или забываете о нем, скажите об этом врачу. Инструкции советуют принимать метформин ежедневно, без перерыва, и сообщать врачу, если лечение прекращено. Решение отменить лекарство или заменить его принимает врач по анализам.

Что проверять на фоне лечения

Эффект оценивают по анализам, а не по самочувствию.

Клинические рекомендации советуют определять гликированный гемоглобин раз в три месяца, а лечение пересматривают, если цель не достигнута. Кроме сахара, врач следит за работой почек и печени, за общим анализом крови, где видна анемия, а в большинстве инструкций рекомендован и ежегодный контроль витамина B12. Цели лечения для конкретного человека ставит врач.

Больше ответов — в разделе «Вопросы и ответы».

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.