Инсулин при диабете

Инсулин при диабете — коротко

Инсулин при диабете — гормон в виде лекарства, которое вводят под кожу, когда собственного инсулина организму не хватает. При диабете 1 типа он нужен всегда, при диабете 2 типа его назначают в определенных ситуациях, иногда на время. Вид инсулина, время и количество уколов подбирает врач, поэтому доз и схем в этой статье нет.

Ниже — какие бывают инсулины, кому их назначают, как и куда колоть, как хранить, почему одним из главных рисков остается гипогликемия и что делать при пропуске укола, болезни и поездке.

Зачем нужен инсулин

Инсулин вырабатывает поджелудочная железа. Он помогает глюкозе из крови попадать в клетки, поэтому без него сахар в крови растет. При диабете 1 типа клетки железы, которые делают инсулин, разрушаются, и собственного инсулина почти не остается. При диабете 2 типа ткани хуже откликаются на инсулин, а выделение его со временем нарушается.

Виды инсулина по действию

Инсулины различают по тому, как быстро они начинают действовать и как долго держатся. В клинических рекомендациях Минздрава России для диабета 1 типа и диабета 2 типа приведены таблицы с характеристиками инсулинов, сроки для одних и тех же групп в них совпадают. Названия препаратов в них не упоминаются, только действующие вещества.

Это средние сроки, у конкретного человека они могут отличаться. Их учитывает врач, когда подбирает препарат.

Инсулины короткого, ультракороткого и сверхбыстрого действия вводят на еду и для снижения повышенного сахара, поэтому их называют болюсными. Инсулины средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия создают ровный фон между едой и ночью, их называют базальными. Сочетание фона и инсулина на еду называют базис-болюсной, или интенсифицированной, инсулинотерапией.

Согласно рекомендациям, при сахаре, близком к нормальному, человеческий инсулин короткого действия вводят за 20–30 минут до еды, а ультракороткий и сверхбыстрый непосредственно перед едой, при необходимости сразу после нее. Если перед едой сахар повышен, рекомендации советуют увеличивать промежуток между уколом и едой, как именно, объясняет врач. После укола ультракороткого или сверхбыстрого инсулина нужно поесть вскоре, иначе сахар может упасть.

Человеческие инсулины и аналоги

Человеческие инсулины по составу совпадают с тем, что вырабатывает организм, их получают методом генной инженерии. К ним относятся инсулин короткого действия и НПХ-инсулин. НПХ-инсулин выглядит мутным, и перед введением его нужно тщательно перемешать, перекатывая флакон или ручку между ладонями, но не встряхивая.

Аналоги инсулина устроены так же, но в молекуле сделаны небольшие изменения. Действуют они как инсулин, а разница в скорости и длительности может давать преимущества. Для всех людей с диабетом 1 типа препаратами первого ряда клинические рекомендации называют аналоги сверхбыстрого, ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия. Они снижают риск гипогликемий и колебаний сахара.

При диабете 2 типа выбор шире. По рекомендациям, при сопоставимой сахароснижающей силе НПХ-инсулин чаще дает гипогликемии, чем аналоги длительного и сверхдлительного действия.

Готовые смеси

При диабете 2 типа используют и готовые смеси, например человеческого инсулина короткого действия с НПХ-инсулином или ультракороткого аналога с его протаминированной формой. Смеси с НПХ перед введением тоже перемешивают.

Переходить с одного инсулина на другой самостоятельно нельзя. Рекомендации требуют, чтобы перевод шел по медицинским показаниям и с участием врача, а при переходе на препарат с другим действующим веществом самоконтроль сахара нужен чаще.

Кому и когда назначают инсулин

При диабете 1 типа

Заместительная инсулинотерапия — единственный метод лечения диабета 1 типа. Так пишут клинические рекомендации Минздрава России, и то же говорит ВОЗ, называя инсулин необходимым для жизни при этом типе. Обычно назначают базис-болюсную схему многократными инъекциями или введение инсулина помпой. О современных способах лечения — в материале про лечение диабета 1 типа.

В клинических рекомендациях для диабета 1 типа сказано, что пациенты должны быть обеспечены шприц-ручками или помпами. Это рекомендация врачам, а не норма о бесплатной выдаче. Что положено бесплатно по рецепту, определяют постановление Правительства № 890, назначения врача и региональные программы, подробнее в материале как получить бесплатные лекарства, тест-полоски и датчики. Кроме того, рекомендации требуют обучать человека самоконтролю сахара и действиям при гипогликемии, для этого существует школа диабета.

При диабете 2 типа

Диабет 2 типа лечат по-разному. Многим начинают с образа жизни и таблеток, но с момента диагноза рекомендации предлагают предупреждать человека, что инсулин может понадобиться из-за прогрессирующего течения болезни. Клинические рекомендации называют такие ситуации.

• Диабет только выявлен, гликированный гемоглобин выше индивидуальной цели больше чем на 2,5%, и есть выраженные признаки нехватки инсулина, например быстрое похудение и сильная жажда.
• Диабет давно, а цели по сахару не достигаются на других сахароснижающих препаратах в оптимальных дозах.
• Другие препараты противопоказаны или не переносятся.
• Кетоацидоз.
• Операция, острая болезнь или обострение хронической, если на этом фоне сахар выходит из-под контроля. Тогда возможен временный перевод на инсулин.
• Планирование беременности и сама беременность. Препараты инсулина не проникают через плаценту. Когда беременность подтверждена, у женщины с диабетом 2 типа таблетки отменяют и начинают инсулин. В отдельных случаях врачи обсуждают метформин как дополнение к инсулину, такое назначение подтверждают решением консилиума (врачебной комиссии) либо информированным согласием беременной. Беременность при диабете 2 типа планируют заранее вместе с врачом.

Пожилым людям, если инсулин нужен, рекомендации советуют начинать с самых простых режимов, например с одного базального инсулина.

Назначение инсулина при диабете 2 типа не всегда означает, что он потребуется навсегда. Если в начале болезни сахар сильно превышал цель, возможна отмена инсулина и переход на другие препараты. Слово «возможна» здесь ключевое, решает это врач по анализам, а не человек по самочувствию. Подробнее — в материале о том, когда инсулин назначают при диабете 2 типа, и на общей странице про диабет 2 типа.

Инсулин можно сочетать с другими сахароснижающими препаратами, что оставить, решает врач.

В других ситуациях

Инсулин назначают и при диабете беременных. Основа лечения гестационного диабета — питание и активность, инсулин добавляют, если цель не достигается. Подробнее — на странице про гестационный диабет.

Как вводят инсулин

Клинические рекомендации называют три способа введения.

Инсулиновый шприц берет дозу из флакона. Шприц и флакон должны быть одной концентрации, обычно 100 единиц в миллилитре, иначе легко ошибиться. В шприц-ручке нужное количество выставляют по шкале, шаг обычно 1 или 0,5 единицы. Бывают ручки, уже заправленные инсулином, и ручки со сменными картриджами. Шприц-ручки, картриджи и флаконы предназначены для одного человека, чтобы не передавать инфекции.

Инсулиновая помпа — носимое устройство, которое постоянно подает инсулин под кожу через катетер и позволяет гибко менять подачу. В помпе используют инсулин ультракороткого действия, и он же обеспечивает фоновую подачу. Клинические рекомендации предлагают рассматривать помпу, когда при уколах не удается достичь цели по сахару, есть частые или тяжелые гипогликемии либо заметно скачет сахар. Помпу нецелесообразно устанавливать в первые шесть месяцев после начала диабета 1 типа, при острой болезни или сильном стрессе, а также когда человек не готов регулярно измерять сахар и обслуживать устройство.

Помпу устанавливают в медицинской организации, где есть обученные специалисты, обучение занимает от нескольких часов до нескольких дней. Катетер меняют каждые 48–72 часа, а места его установки чередуют, как и места уколов. Есть помпы, которые связаны с датчиком глюкозы и сами приостанавливают подачу при падении сахара.

Для уменьшения боли и страха перед уколами возможно использовать инъекционный порт. Его носят до 3 дней, а инсулин вводят через него ручкой или шприцем без нового прокола кожи.

Куда колоть инсулин

Инсулин вводят в подкожно-жировую клетчатку. Рекомендации называют такие места.

• Живот, кроме области пупка и средней линии живота, где клетчатка тонкая. У худых людей не стоит смещаться к бокам, чтобы не попасть в мышцу.
• Передне-наружная часть верхней трети бедер.
• Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.
• Наружная часть плеч. Ее обычно не советуют для самостоятельных уколов, потому что там трудно собрать складку кожи, и риск попасть в мышцу выше.

От места зависит скорость всасывания. Человеческий инсулин короткого действия быстрее всего всасывается из живота, поэтому его предпочитают вводить туда. НПХ-инсулин лучше вводить в ягодицу или бедро, где всасывание медленнее. Аналоги ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия можно вводить в любое из рекомендованных мест.

Вводить инсулин нужно в здоровую подкожную клетчатку. Не колют в шрамы, в уплотненные и измененные участки, а также в кожу и мышцу. При беременности допустимые зоны живота меняются по триместрам, их подскажет врач.

Иглы и техника укола

Для шприц-ручек рекомендации советуют иглы длиной 4–5 мм, для шприцев — 6 мм или самые короткие из доступных. Цель названа прямо, снизить риск попасть в мышцу. Иглой 4 мм колют под углом 90 градусов, независимо от возраста, пола и веса. Если игла длиннее или используется шприц, может понадобиться собрать кожу в складку, колоть под углом 45 градусов или сделать и то и другое. Подробнее — в материале про длину иглы для шприц-ручки.

Иглу меняют на каждый укол. По рекомендациям, это нужно для инфекционной безопасности и профилактики липодистрофии. Методическое руководство Минздрава по технике инъекций добавляет, что использованная игла тупится, может искривиться или закупориться кристаллами инсулина, из-за чего вводится не то количество препарата, и укол становится болезненнее.

Общий порядок укола, по методическому руководству Минздрава, такой.

• Выставить на шприц-ручке назначенное врачом количество инсулина, а перед этим проверить проходимость иглы, на конце должна появиться капля.
• Отступить от места прошлого укола на 1–2 см и при необходимости собрать кожную складку.
• Быстро ввести иглу под кожу и плавно нажать до конца на кнопку или поршень.
• Держать иглу под кожей не меньше 10 секунд после нажатия кнопки шприц-ручки, медленно посчитав до 10, и только потом вынимать под тем же углом. Если в инструкции к вашей ручке указано другое время, следуйте ей.
• Отпустить складку, отвинтить иглу от ручки и выбросить.
• Не растирать и не массировать место укола.

Если выступила капля крови, ее прижимают ватой или салфеткой. Синяки и небольшие кровотечения не ухудшают всасывание инсулина, но если они бывают слишком часто, технику укола стоит показать врачу.

Смена мест уколов и липогипертрофия

Инсулин нужно колоть в разные места. Каждый следующий укол делают на расстоянии не меньше 1 см от предыдущего, примерно на ширину пальца, и используют все подходящие области. Из-за того, что скорость всасывания в разных областях разная, схему чередования лучше держать одинаковой изо дня в день. Одна из схем из методического руководства делит область, например живот, на четыре части и использует каждую неделю одну из них, переходя по кругу.

Если колоть в одно и то же место или использовать иглу повторно, в подкожной клетчатке может образоваться липогипертрофия, то есть уплотнение ткани. Оно выглядит как утолщенный, каучукообразный участок, иногда заметный только на ощупь. Здоровую кожу можно плотно ущипнуть, а измененный участок нет.

В такой зоне инсулин может всасываться медленнее или неравномерно. Это может приводить к высокому сахару, непредсказуемым падениям сахара и большим скачкам. Клинические рекомендации советуют осматривать и ощупывать места уколов и проверять технику не реже одного раза в 6 месяцев, чтобы вовремя заметить такие изменения. Научиться осматривать места уколов самому тоже можно, это часть обучения.

Если уплотнение найдено, в него не колют, пока ткань не вернется к норме, это может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Когда человек переходит с уколов в уплотнение на укол в здоровую ткань, часто требуется меньше инсулина, и если дозу не пересмотреть, сахар может упасть. Как менять дозу, определяют по измерениям сахара вместе с врачом, поэтому переход стоит заранее обсудить с ним.

Как хранить инсулин

Запас инсулина хранят в холодильнике при +2–8 °C, но не в морозильной камере. Используемые флакон или ручку можно держать при комнатной температуре, как правило не выше +30 °C (у некоторых препаратов не выше +25 °C), обычно около 4 недель, для некоторых препаратов дольше. Перед введением инсулин должен быть комнатной температуры. Замороженный инсулин использовать нельзя, как и инсулин, который хранили с нарушением условий из инструкции, например, долго держали на жаре. Точный срок и условия смотрите в инструкции к своему препарату, а про жару, дорогу и признаки порчи — в материале о том, как хранить инсулин.

Гипогликемия — один из главных рисков инсулина

Гипогликемия, то есть падение сахара, — одно из главных ограничений при лечении диабета. Клинические рекомендации связывают ее с избытком инсулина по сравнению с поступлением углеводов. Поводами становятся ошибка в количестве инсулина, сбой ручки или помпы, пропущенный прием пищи, алкоголь, длительная физическая нагрузка и неправильная техника уколов.

Уровни по рекомендациям такие.

• От 3,0 до менее 3,9 ммоль/л — риск гипогликемии, начинать действия нужно независимо от самочувствия.
• Ниже 3,0 ммоль/л — гипогликемия, требующая немедленных действий.
• Тяжелая гипогликемия — когда человек так спутан, что без чужой помощи справиться не может, вплоть до потери сознания.

Признаки начинаются с дрожи, потливости, сердцебиения, сильного голода и тревоги, затем присоединяются слабость, головная боль, трудности с концентрацией, сонливость и растерянность. Помогать себе нужно сразу, так, как заранее объяснил врач. Порядок действий разобран в материале о купировании гипогликемии.

Если человек спутан, но может безопасно глотать, ему дают быстрые углеводы и вызывают скорую помощь, 103 или 112. Если он без сознания, у него судороги или он не может безопасно глотать, ничего в рот не дают, в том числе сладкие растворы. Есть опасность асфиксии. Нужна неотложная помощь. Про глюкагон, который вводят при тяжелой гипогликемии, написано на странице про глюкагон.

Риск снижают обучение в школе диабета, регулярный самоконтроль сахара, правильная техника и чередование мест уколов, учет нагрузки и еды.

Что делать при пропуске укола или ошибке

Единого ответа для всех нет. Он зависит от вида инсулина, от того, сколько времени прошло, типа диабета и сахара в этот момент. Поэтому план на случай пропуска стоит заранее записать вместе с врачом.

Если забыли ввести ультракороткий или сверхбыстрый инсулин перед едой, сначала измерьте сахар и действуйте по плану, который заранее согласовали с врачом. Рекомендации и инструкции допускают вводить такой инсулин вскоре после еды, но дозу в этом случае определяют по плану врача, а не по самочувствию. Для фонового инсулина правило зависит от препарата, его нужно узнать у врача заранее, а не гадать.

Вводить двойную дозу, чтобы наверстать пропущенное, нельзя, в инструкциях к ряду инсулинов это сказано прямо. Избыток инсулина по отношению к поступающим углеводам клинические рекомендации называют основной причиной гипогликемии.

Если случайно ввели инсулин дважды, ошиблись в количестве или сомневаетесь, вводили ли его, чаще измеряйте сахар, держите под рукой быстрые углеводы и сообщите врачу. При спутанности сознания, судорогах, потере сознания нужна скорая.

Пропуск или прекращение введения инсулина, ошибки в технике и неисправность ручки или помпы входят в перечень факторов, которые могут спровоцировать кетоацидоз, тяжелое осложнение нехватки инсулина. Признаки — сильная жажда, частое мочеиспускание, слабость, тошнота, рвота, боль в животе, запах ацетона изо рта, одышка, сонливость. При них ждать нельзя, нужна неотложная помощь. Если сахар неожиданно высокий, стоит проверить иглу, ручку или катетер помпы.

Болезнь и путешествие

Во время простуды, гриппа или другой болезни потребность в инсулине может заметно меняться, а сахар становится менее предсказуемым. Инсулин самостоятельно не отменяют, даже если нет аппетита. Заранее, пока вы здоровы, стоит обсудить с врачом план на случай болезни, как часто измерять сахар, когда проверять кетоны и менять ли схему. Подробнее — в материале про диабет и простуду. Срочно нужна медицинская помощь, если рвота или понос не дают пить и есть, сахар или кетоны высокие и не снижаются, появились одышка, запах ацетона, боль в животе или спутанность сознания. Если есть одышка, спутанность сознания или сильная сонливость, звоните в скорую, 103 или 112.

В поездку берут инсулин и расходники с запасом и часть держат отдельно от основного багажа. Инсулин не оставляют на жаре и не замораживают, в самолете он летит в ручной клади. Схему уколов при смене часовых поясов лучше согласовать с врачом заранее. Больше советов — в материале про путешествия при диабете.

Материалы носят справочный характер и не являются медицинской рекомендацией. Не занимайтесь самолечением — решения о диагностике и лечении принимайте только с лечащим врачом.