Основы помповой инсулинотерапии

 

По Вашим многочисленным вопросам и обращениям о том, как подбирать дозы на инсулиновой помпе, публикуем статью доцента Кафедры эндокринологии Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Редькина Ю.А.

❇️Основные принципы помповой инсулинотерапии при сахарном диабете❇️

Инсулинотерапия с помощью дозатора или помпы начала активно внедряться в практику лечения сахарного диабета с начала 70-х годов прошлого столетия. В последующие годы, было показано, что именно такой способ введения инсулина имеет определенные преимущества.

Общеизвестно, что инсулин у здорового человека секретируется непрерывно. Однако, условно секрецию инсулина можно разделить на два компонента. Первый компонент – базисный или базальный инсулин. Это то количество инсулина, которое секретируется в кровь постоянно и необходимо для процессов жизнедеятельности организма.

В ответ на принятую пищу, в кровь выделяется дополнительное количество инсулина необходимое для того, чтобы компенсировать повышение уровня глюкозы крови после еды. Этот инсулин мы условно можем назвать «пищевым», или же, болюсным. Задача любой инсулинотерапии, которую мы назначаем, максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Такой вид терапии получил название «базис-болюсная» инсулинотерапия.

При обычной интенсифицированной инсулинотерапии инсулин продленного (либо средней продолжительности) действия имитирует базальную секрецию, а инсулин короткого (или ультракороткого) действия, имитирует пищевой компонент секреции инсулина. Инсулиновая помпа использует только один вид инсулина (короткого или ультракороткого действия), при этом, он вводится каждые 3-4 минуты, имитируя базальную секрецию и на каждый прием пищи, имитируя «пищевой инсулин.

Главными целями помповой инсулинотерапии, являются: поддержание уровня глюкозы, близкого к целевым; предотвращение возникновения острых и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета, улучшение качества жизни пациента (свободный режим питания, свободный режим физических нагрузок). Преимущества инсулинотерапии с помощью дозатора представлены в таблице 1 (все таблицы смотрите в карусели☝️⬆️).

Поскольку при интенсивной инсулинотерапии используется два вида инсулина, то при его введении получается четыре-пять инъекций в день. При помповой инсулинотерапии катетер, который устанавливается под кожу, меняется раз в три дня, поэтому это всего 10-15 уколов в месяц.

При интенсивной инсулинотерапии любой вид инсулина попадает в подкожное депо, а уже затем всасывается в кровь. При терапии с помощью дозатора в подкожную клетчатку попадают очень маленькие дозы инсулина, которые сразу всасываются, не образуя депо. С одной стороны, это достоинство: инсулин поступает в кровь быстрее. Но, с другой стороны, если по каким-то причинам помпа перестала подавать инсулин, то декомпенсация углеводного обмена может произойти достаточно быстро. Поэтому, необходимо тщательно следить за работой помпы и местами постановки подкожного катетера.

Современные приборы способны не только осуществлять контроль за своей работой, проводя огромное количество самостоятельных проверок в сутки, но и выявлять проблемы с подачей инсулина в подкожную клетчатку: чуткие датчики реагируют на давление инсулина в системе и сигнализируют о его падении (утечка инсулина) или увеличении (закупорка катетера).

Только помповая инсулинотерапия дает возможность моделировать действие пищевого или прандиального инсулина.

Общеизвестно, что продукты, используемые в питании, имеют разные гликемические индексы. Гликемический индекс показывает, насколько повышается уровень глюкозы в крови после употребления того или иного продукта. Продукты с высоким гликемическим индексом дают резкое и быстрое повышение уровня глюкозы крови, с низким – медленное и небольшое повышение гликемии.

При использовании интенсивной инсулинотерапии повлиять на скорость всасывания инсулина короткого (ультракороткого) действия для коррекции пиков повышения глюкозы крови после всасывания продуктов с разными гликемическими индексами, практически невозможно. Помповая инсулинотерапия позволяет изменить подачу инсулина таким образом, чтобы пик повышения глюкозы крови совпал со скоростью подачи инсулина.

С практической точки зрения, условно, приемы пищи можно разделить на три группы: во-первых, продукты, содержащие много углеводов, мало жиров и не содержащие белков; во-вторых, продукты, содержащие умеренное количество белков, жиров и углеводов; и в-третьих, продукты, содержащие много углеводов, белков, жиров и пищевых волокон.

В первом случае подойдет стандартный болюс (он же используется при обычной инсулинотерапии). Во втором случае (а также при длительном приеме пищи, обеде, состоящем из 3-х блюд) применяется пролонгированный или растянутый болюс. В третьем случае, используется многоволновой болюс, который является комбинацией стандартного и пролонгированного болюса.

Таким образом, инсулиновая помпа позволяет не просто ввести инсулин, а еще и задать вид болюса в зависимости от количества и качества принимаемой пищи. Причем, в случае пролонгированного болюса можно задать время, на которое будет растянуто введение инсулина, а в случае многоволнового болюса, можно определить процент соотношения доз инсулина стандартного и растянутого компонентов.

Несмотря на очевидные преимущества, помповая инсулинотерапия может быть назначена не каждому пациенту. Многие пациенты (особенно с сахарным диабетом 1 типа) ошибочно полагают, что перевод на инсулинотерапию с помощью инсулинового дозатора автоматически ведет за собой улучшение компенсации сахарного диабета. Это совсем не так.

Во-первых, пациент должен регулярно использовать самоконтроль. Если он не хочет измерять и записывать уровень глюкозы крови, вести дневник самоконтроля, если пациент не готов активно изменять дозы инсулина, использование помповой инсулинотерапии не приведет к улучшению гликемии. Именно поэтому, назначение помповой инсулинотерапии пациенту с впервые выявленных диабетом, не умеющим использовать самоконтроль, не принесет желаемого результата. Во-вторых, пациент должен быть очень ответственным и психологически стабильным, проявлять готовность четко следовать рекомендациям врача.

Как и любой метод лечения, постоянная подкожная инсулинотерапия имеет не только свои показания и противопоказания, но и осложнения.

1️⃣ Во-первых, как было замечено выше, если помпа по каким-либо причинам перестала вводить инсулин (работает в режиме остановки, в катетер попал воздух, произошла утечка инсулина), то уровень глюкозы крови повышается очень быстро. Поэтому, помпа, как и любой медицинский прибор, требует постоянного контроля со стороны пациента.

2️⃣ Во-вторых, также как и при любой инсулинотерапии, постановка катетера в одно и то же место может вызвать развитие «инсулиновых уплотнений», из которых всасывание инсулина в кровь происходит крайне медленно. Этого не произойдет, если пациент будет регулярно и грамотно менять места введения инсулина в пределах одной области. В-третьих, возможно развитие местной аллергической реакции и инфицирования. Поэтому, пациент, вместе с лечащим врачом, должен подобрать тип инсулинового катетера, регулярно и своевременно (один раз в 3 дня) менять инфузионные системы, тщательно дезинфицировать места постановки катетеров.

При переводе на помповую инсулинотерапию, важно правильно рассчитать суточную дозу вводимого инсулина. Известно, что при переводе на инсулинотерапию с помощью дозатора суточная потребность в инсулине снижается на 20-30%.

При этом необходимо учитывать имеющуюся степень компенсации углеводного обмена. Если имеются частые гипогликемии, то суточная доза инсулина снижается на 30%, если уровень гликемии постоянно выше целевых значений при отсутствии гипогликемий, то суточная доза снижается на 20%. Если же пациенту впервые назначается инсулин, то можно ориентироваться на следующее правило: средняя суточная потребность в инсулине составляет 0,5 единиц на килограмм массы тела.

После расчета суточной дозы инсулина, необходимо рассчитать дозу базального инсулина и скорость введения базального инсулина по часам. Для этого существует несколько правил:

1.Средняя суточная потребность в базальном инсулине составляет 0,5 ед на килограмм массы тела пациента;

2.Средняя суточная потребность в базальном инсулине зависит от возраста и длительности диабета и составляет: у детей 20-30% от суточной потребности в инсулине, в дебюте диабета 5-15%, при интенсивных физических нагрузках 25-40%, в других случаях более 40%.

Правильно подобранная базальная скорость введения инсулина должна поддерживать уровень глюкозы крови в пределах целевых значений, не влияя на уровень глюкозы крови после еды.

Проверить правильность базальной скорости введения инсулина можно пропуская основные приемы пищи (при этом не вводить инсулин на снижение и еду) и измеряя уровень глюкозы крови каждый час до следующего приема пищи или в течение 5-6 часов (при исключении интенсивных физических нагрузок). Если выявляется заметная тенденция к изменению гликемии (повышение или снижение более чем на 1,5 ммоль/л от исходного), то скорость введения базального инсулина необходимо корректировать.

Для этого существуют следующие правила:

✅1.Прежде чем корректировать скорость введения базального инсулина, необходимо убедиться, что колебания глюкозы крови не связаны с физическими нагрузками, приемом пищи, стрессовыми ситуациями. Только после этого, при условии, что одинаковые колебания происходят в одно и то же время несколько дней подряд, производится коррекция доз базального инсулина.

✅2.Коррекция базальной скорости введения производится при условии, что в течение 5-6 часов до пропуска приема пищи не было введений инсулина и приемов пищи;

✅3.Коррекция базальной скорости введения производится во всех точках на 2 (для ультракороткого инсулина) или на 4 часа (для короткого инсулина) раньше проблемного времени; проблемным считается время, в которое изменение глюкозы крови вышло за предел допустимых колебаний (повышение или снижение более чем на 1,5 ммоль/л от исходного);

За шаг изменения базального инсулина лучше принять минимально допустимый шаг помпы 0,1 единицы (для детей 0,05 единицы). Пример коррекции доз базального режима при пропуске приема пищи представлен в Таблице 2.❗️ Комментарий: в приведенном примере проба с пропуском приема обеда началась в 12:00 часов, при этом уровень глюкозы крови («исходный») составлял 6,1 ммоль/л.

1.Рассчитываем допустимые колебания глюкозы крови (±1,5 ммоль/л от исходного): 6,1±1,5=4,6-7,6 ммоль/л.

2.Ищем проблемное время (время, в которое глюкоза крови выходит за пределы допустимых колебаний (4,6-7,6 ммоль/л): 15:00 часов.

3.Поскольку уровень глюкозы крови повысился, необходимо повысить базальную скорость на 0,1 ед/час (или на 0,05 ед/час для ребенка).

4.Определяем время коррекции: предположим, пациент вводит инсулин ультракороткого действия, значит необходимо провести коррекцию базальной скорости во всех точках на 2 часа раньше проблемного времени, включая само проблемное время, т.е. в 13:00, 14:00 и 15:00 часов.

5.Производим коррекцию базальной скорости: было – в 13:00 часов 0,9 ед/час, 14:00 часов 0,9 ед/час, 15:00 часов 0,9 ед/час; стало в 13:00 часов 1,0 ед/час, 14:00 часов 1,0 ед/час, 15:00 часов 1,0 ед/час.

✅4.Нельзя изменять дозу базального инсулина тогда, когда появились высокие уровни гликемии, для этого существуют корректирующие болюсы, базальный инсулин нужно изменять заранее, что бы изначально не допустить подъем гликемии;

✅5.Не надо пытаться в одном базальном профиле учесть все нюансы жизни — для этого можно сделать несколько профилей («стандартный день», «выходной», «день с тренировкой» и т.п.) и переключаться между ними.

✅6.Если же день не стандартный — то лучше активно пользоваться «временными базальным уровнем» или корректирующими болюсами.

✅7.Для избегания резких колебаний гликемии в течение суток, необходимо разбить день на несколько временных интервалов (желательно не более 5-6), и уже внутри каждого из них корректировать скорость введения инсулина. Принципы «разбивки» дня на временные интервалы представлены в Таблице 3.Продолжение🔽🔽🔽

Временные базальные уровни используются при различных непланируемых ситуациях, возникающих у пациента. Например, непланируемая физическая нагрузка, острое респираторно-вирусное заболевание и т.п. В этом случае пациент может снизить или повысить скорость базального инсулина на 0-100% на заданный самим пациентом промежуток времени. По истечению этого времени помпа переключит скорость введения инсулина к стандартной.

Корректирующие болюсы используются для снижения уровня глюкозы крови, не соответствующего целевым значениям.

Для расчета корректирующего болюса (КБ) используется формула:

КБ = (ГК сейчас – ГК цель) / КЧИ, где

ГК сейчас — уровень глюкозы крови в настоящий момент,

ГК цель — целевое значение глюкозы крови,

КЧИ — коэффициент чувствительности к инсулину.

Целевое значение глюкозы крови устанавливается индивидуально для каждого пациента.

Коэффициент чувствительности к инсулину показывает, на сколько ммоль/л снизится глюкоза крови при введении одной единицы инсулина. Общепринято, что в среднем это значение составляет 2 ммоль/л. Для коррекции КЧИ и его индивидуализации, можно провести соответствующую пробу: рассчитать и ввести коррекционный болюс и измерить уровень глюкозы крови через 2 часа.

Если КЧИ подобран правильно, то уровень глюкозы крови должен находиться в интервале плюс-минус 1,5 ммоль/л от целевого значения уровня глюкозы крови. Требования к проведению такой пробы следующие:

1.Проба не проводится, если уровень глюкозы крови в настоящее время близок к целевому значению;

2.В течение 2-х часов до проведения и во время проведения пробы у пациента не должно быть приемов пищи, дополнительных инъекций инсулина, физических нагрузок.

3.При снижении уровня глюкозы крови через 2 часа менее 1,5 ммоль/л от целевого значения, КЧИ увеличивается на 0,6 ммоль/л;

4.При повышении уровня глюкозы крови через 2 часа более 1,5 ммоль/л от целевого значения, КЧИ уменьшается на 0,6 ммоль/л.

В каких ситуациях нужно пересчитывать коэффициент чувствительности к инсулину? При простудных заболеваниях, при частых гипо- или гипергликемиях, при изменении режима физической активности, в зависимости от времени года.Продолжение🔽🔽🔽

 

Таким образом, коррекционный болюс учитывает и текущее, и целевое значения глюкозы крови.

Однако считается, что коррекционный болюс не следует вводить ранее чем через 2 часа после предыдущей подколки инсулина, а при его введении необходимо рассчитать количество еще действующего инсулина от предыдущей инъекции. Дело в том, что инсулин всасывается в кровь постепенно и остается активным до 4-5 часов (инсулин ультракороткого действия) или до 5-6 часов (инсулин короткого действия).

Поэтому, при введении корректирующего болюса ранее этого времени, необходимо учитывать действие еще активного «остаточного» инсулина. Считается, что в среднем (для упрощения расчетов), доза введенного инсулина уменьшается на 20% от исходной дозы каждый час до истечения времени активного действия инсулина. Таким образом, если корректирующий болюс вводится до истечения времени активного действия инсулина, то необходимо рассчитать дозу еще действующего активного инсулина от предыдущей подколки и вычесть ее из дозы текущего корректировочного болюса.

Перед приемами пищи доза введенного инсулина будет включать в себя не только корректировочный болюс, но еще и болюс, корригирующий повышение глюкозы крови после еды. Такой болюс называется «пищевым». Пищевой болюс рассчитывается исходя из количества углеводов, содержащихся в планируемой к приему пищи.

Для этого используется углеводные коэффициенты (УК). Углеводный коэффициент — это количество инсулина, которое требуется ввести на каждые съеденные 10-15 граммов углеводов. Этот коэффициент отличается индивидуальной вариабельностью для каждого пациента. В среднем считается, что на завтрак на одну съеденную «хлебную единицу» (12 граммов углеводов) необходимо ввести 2 единицы инсулина, на обед – 1,5 единицы, на ужин 1 единицу инсулина. Таким, образом, рассчитать пищевой болюс можно просто умножив количество планируемых к приему «хлебных единиц» на углеводный коэффициент. Эмпирические значения УК можно скорректировать с помощью специальной пробы: измеряется уровень глюкозы крови в настоящий момент, рассчитывается и вводится пищевой болюс без корректировочного болюса (т.е. инсулин вводится только «на еду», без учета уровня гликемии).

Пациент принимает спланированное количество «хлебных единиц» и измеряет уровень глюкозы крови через 2 часа после подколки «пищевого болюса». В норме уровень глюкозы крови через 2 часа после еды должен колебаться в пределах плюс-минус 1,5 ммоль/л от уровня глюкозы крови, измеренного перед едой. При снижении уровня глюкозы крови через 2 часа менее 1,5 ммоль/л от исходного значения, УК уменьшается на 0,1 единицу. При повышении уровня глюкозы крови через 2 часа более 1,5 ммоль/л от исходного значения, УК увеличивается на 0,1 единицу.

Таким образом, доза вводимого перед едой инсулина будет включать в себя «пищевой» и «коррекционный» болюсы. Понятно, что пациент, не обученный правилам подсчета и коррекции доз инсулина, самоконтролю не получит преимуществ помповой инсулинотерапии.

Многие современные приборы, для упрощения коррекции доз вводимого инсулина имеют так называемые «советники» или «калькуляторы» болюсов. Если в дозатор заранее ввести КЧИ, УК на каждый прием пищи, время активности применяемого инсулина, индивидуальные целевые значения пациента, уровень глюкозы крови в настоящее время, количество планируемых «хлебных единиц», то «калькулятор болюса» рассчитает дозу инсулина, которую необходимо ввести с учетом еще действующего инсулина от предыдущего болюса. Пациент при этом может согласиться ввести предлагаемую дозу, или провести ее коррекцию.

✳️Для коррекции уровня глюкозы крови в зависимости от физических нагрузок при помповой инсулинотерапии используются следующие правила:

1.Уровень глюкозы крови измеряется перед физической нагрузкой (он должен быть более 5,5 ммоль/л), каждые 30 мин во время физической нагрузки, после физической нагрузки (до тех пор, пока действует сахароснижающий эффект физических упражнений);

2.Для коррекции доз инсулина необходимо использовать «временный базальный режим». При этом необходимо начать снижение базального уровня на 50% в течение 1 часа перед физической нагрузкой, на время физической нагрузки, и минимум 1 час после физической нагрузки;

3.При интенсивной и длительной физической нагрузке пациент обычно нуждается примерно в 1 «хлебной единице» углеводов каждые 15-30 минут в течение тренировки.

4.При возникновении гипогликемии пациенту необходимо прекратить физическую нагрузку, отключить помпу, измерить уровень глюкозы крови и употребить 15 грамм быстро усваиваемых углеводов (сок, сахар и т.д, если уровень глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л – 30 грамм углеводов), проверить уровень глюкозы крови через 15 мин, если глюкоза крови менее 3,8 ммоль/л, прием углеводов и измерение глюкозы крови повторяются каждые 15 минут до тех пор, пока уровень глюкозы крови не вернется к нормальному значению. Если уровень глюкозы крови нормализовался пациент может подключить помпу. Аналогичное правило используется для купирования любой гипогликемической реакции.

Итак, помповая инсулинотерапия позволяет пациенту иметь более гибкий график введения инсулина и более свободный образ жизни. В конечном итоге, это должно приводить к улучшению компенсации углеводного обмена, снижению уровня гликированного гемоглобина.

📈Однако, если уровень гликированного гемоглобина не соответствует целевым значениям, требуется комплексный пересмотр многих показателей:

🔸1.частота самоконтроля: более частое определение уровня глюкозы крови с последующей коррекцией доз вводимого инсулина;

🔸2.качество и количество принимаемых углеводов: учет гликемических индексов, наличие или отсутствие болюсов на «перекусы» между основными приемами пищи с учетом остаточного действия инсулина от предыдущих подколок; неправильный подсчет «хлебных единиц»;

🔸3.места введения инсулина: наличие «инсулиновых уплотнений»;

🔸4.наличие колебаний уровня глюкозы крови: некоторые пациенты из-за боязни гипогликемии сознательно занижают дозы вводимого инсулина, некоторые, наоборот, переоценивают «низкий» уровень глюкозы крови, считая целевым более высокий уровень гликемии;

🔸5. расчет коррекционного и пищевого болюсов: пациенты не учитывают эффект наложения болюсов друг на друга (остаточное действие инсулина от предыдущей подколки), неправильно оценивают целевой уровень гликемии после еды;

🔸6.влияние физических нагрузок, стрессов, менструального цикла, сопутствующих заболеваний.

Таким образом, непрерывное подкожное введение инсулина с помощью дозатора, может стать инструментом, помогающим пациенту контролировать свое заболевание.

Информация представлена исключительно в справочных целях и не является основанием для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.