Диабет и беременность

 

На сегодняшний момент, всё больше женщин с диабетом принимают решении о рождении ребёнка. Многие из них имеют двоих детей. Бывает и так, что женщины диабетики рожают по трое и четверо детей. Официальный «запрет» на беременность был снят с появлением высоких технологий в виде помп, мониторингов глюкозы крови и современных глюкометров. Одной из самых важных составляющих стало появление врачей, которые ведут беременности женщин с диабетом. Когда будущие мамы попадают к такому врачу, то чувствуют себя в надёжных руках. Их здоровье и здоровье ребёнка контролируются квалифицированным специалистом, который принимает активное участие на всех этапах, от планирования беременности до послеродового периода. Особенности этих периодов мы и предлагаем рассмотреть.

Подготовка к беременности

После решения завести ребёнка, пара начинает готовиться к беременности. Помимо основных анализов и исследований, которые должны проводиться у всех будущих родителей, женщины должны посетить врачей на предмет наличия осложнений и консультирования специалистов, какое необходимо провести лечение (если это требуется).
Перед беременностью стоит учитывать риски для здоровья плода и будущей мамы. Первое, что необходимо сделать – это, как говорилось выше, найти врача, компетентного в области беременности при диабете. Параллельно, нужно взять сахар крови под тщательный контроль. Это важно для всех диабетиков, но, когда речь идёт о диабеременности, сахара должны быть не просто хорошими, а приближенными к нормам, принятым для здоровых женщин.
Если говорить подробнее, то как правило, женщинам в самом начале планирования беременности рекомендуют пройти следующих врачей и сдать перечисленные ниже анализы.
1. Консультация эндокринолога. Сюда входят: ведение женщины при подготовке к беременности, в том числе, помощь в полной компенсации диабета, исследования щитовидной железы, необходимая помощь на протяжении всей беременности и в первое время после родов.
2. Консультация гинеколога. Обследование на наличие каких-либо заболеваний мочеполовой системы. При наличии, даже самых незначительных из них, все они должны быть пролечены до достижения положительного эффекта и полного устранения. Также врач-гинеколог, как и эндокринолог, ведёт женщину на протяжении всего периода вынашивания ребёнка.
3. Консультация офтальмолога. Обследования глазного дна. Выявления наличия или отсутствия ретинопатии, дальнозоркоркости/близорукости или других заболеваний. При необходимости, проведение лазерной фотокоагуляции или другого лечения.
4. Консультации невролога, нефролога, кардиолога и стоматолога, с целью диагностики либо лечения сопутствующих диабету заболеваний.
5. Анализы. Клинический анализ крови, биохимия, гликированный гемоглобин, микроальбуминурия (МАУ), общий анализ мочи, проба Реберга, анализ по Нечепоренко, ТТГ, Т3, Т4 и другие необходимые исследования биоматериалов.

По положительным результатам анализов и заключений врачей, принимается решение о благоприятном времени для зачатия ребёнка.

Первый триместр беременности

С момента начала беременности, в организме женщины происходят множественные изменения. Они значительно влияют на сахар крови. Первый триместр характеризуется увеличением чувствительности организма к инсулину. Причин для этого несколько. Во-первых, у многих женщин наблюдается токсикоз, и связанная с ним рвота, из-за которой теряется часть пищи, а значит и содержащаяся в ней глюкоза. Будущая мама может правильно рассчитать дозу инсулина, ввести её, поесть, а после этого случится приступ рвоты, и большая часть пищи, так и не всосавшись покинет желудок. Это опасно ещё и потому, что в первом триместре беременности у будущих мам с диабетом притупляется чувствительность к гипогликемиям. Этот момент очень важно учесть и проверять сахар крови как можно чаще, особенно если возникли сомнения по поводу собственного самочувствия.
Второй причиной частых гипогликемий становится активный рост плода и плаценты, которые забирают на себя львиную долю материнской энергии в виде глюкозы. Следовательно, у будущей мамы падает сахар. Чтобы минимизировать гипогликемии, необходимо пересмотреть дозы базального и болюсного инсулинов. Следить, чтобы пища поступала в организм вовремя и в нужном количестве. Часто, врачи рекомендуют дробное питание и продукты богатые клетчаткой и белками. Необходимо строго ограничить быстрые углеводы и использовать их только в случаях гипогликемии.
Стоит учесть и тот факт, что при беременности всасывание углеводов происходит быстрее, чем без беременности и может создавать серьёзные скачки сахара. Поэтому врачи рекомендуют мерить сахар не через два часа, как обычно, а через час, когда влияние поступившей глюкозы из пищи наиболее выражен.

Второй триместр беременности

В отличии от первого триместра, второй характеризуется обратным эффектам – чувствительность к инсулину ухудшается. Причина тому – гормональная перестройка. Плацента и организм женщины начинают выделять пролактин, глюкагон, кортизол, эстроген и плацентарный лактоген в больших количествах. Все эти гормоны имеют контринсулярный эффект, поэтому потребность в инсулине стремительно растёт, как и возможность кетоацидоза. В такой ситуации необходимо как можно скорее сориентироваться и увеличивать дозы в соответствии с новой потребностью.
Помимо гормональной причины значительной потери чувствительности к инсулину, есть и ещё одна — естественный набор веса беременной. Это также влияет на увеличение доз инсулина.
Во втором триместре стоит поддерживать вес в норме, чтобы он не набирался слишком быстро. Речь идёт о правильном и умеренном питании, а также посильных физических нагрузках, например, ходьбе и плавании.
Чем опасна гипергликемия мамы для будущего ребёнка?
При высоком сахаре беременной женщины, лишняя глюкоза через плаценту передаётся малышу. При этом инсулин от мамы к нему не поступает. В итоге, поджелудочная железа ребёнка начинает выделять инсулин в больших количествах. Это грозит развитием диабетической фетопатии. Ребёнок набирает вес (макросомия), при этом он в прямом смысле толстеет. Жировая ткань накапливается по всему организму, в том числе в области внутренних органов, которые могут также увеличиваться в размерах. Из-за этого появляется опасность развития пороков сердца, почек, печени и лёгких, возрастает риск развития сахарного диабета второго типа, ожирения и повышенного давления в дальнейшем. В результате диабетической фетопатии может возникнуть желтуха и гипогликемия новорожденного в первые дни после рождения. Фетопатия не является необратимым состоянием, при её своевременной диагностике, будущей маме необходимо нормализовать сахар крови, тогда и заболевание не будет прогрессировать или исчезнет совсем.

Третий триместр

В третьем триместре инсулинрезистентность становится ещё более ощутимой. Дозы инсулина растут чуть ли не с каждым днём. Виной тому те же гормоны, которые выделяются плацентой во всё больших количествах. Сложность данного периода заключается в адаптации к изменяющимся дозам инсулина. Необходимо держать баланс, чтобы не поднялся сахар и не возникла гипа. В это время приходится справляться ещё и с психологическим дискомфортом по поводу большого количества инсулина, так как суточная потребность может вырасти более, чем в два раза, по сравнению с обычной, что, часто, заставляет женщину сильно нервничать и думать, что что-то идёт не так. В действительности, рост доз инсулина — это нормально во время диабеременности.

Роды

За несколько недель до родов инсулинрезистентность может снизиться, так как ребёнок полностью сформирован и плаценте уже не нужно выделять прежнее количество гормонов. В это время приходится снова подстраиваться под изменения и понижать дозы инсулина.
Какими будут роды, естественными или посредством кесарево сечения, решает лечащий врач. Решение основывается на серьёзности сосудистых осложнений беременной женщины, её сопутствующих заболеваниях и состояния организма в целом.
Какими бы они ни были, очень важно рассказать принимающему роды врачу, о том, что делать, при падении или росте сахара. Акушеры-гинекологи, не имеющие в практике женщин с диабетом, могут не знать особенностей, связанных с помпой или ручками. Необходимо, объяснить почему нельзя надолго снимать помпу и как именно сделать укол ручкой, если это потребуется.

Период кормления грудью

Практически сразу после родов, дозы инсулина молодой мамы возвращаются к тем, которые были до беременности. Если она не кормит ребёнка грудью, стоит придерживаться того же режима питания, что и до беременности.
По-другому обстоят дела, если ребёнок на грудном вскармливании. Снова придётся пересмотреть дозы инсулина и рацион. В этот период велика вероятность гипогликемий, так как женщина вместе с молоком теряет значительное количество глюкозы. На период естественного вскармливания эндокринологи рекомендуют уменьшить дозы базального инсулина, есть пищу содержащую белок (она будет поддерживать сахар на одном уровне), перед кормлением перекусывать углеводистой пищей (яблоко, молоко, бутерброд). Именно так женщина сможет избежать частых гипогликемий. Последние прекратятся вместе с грудным вскармливанием.

Многие женщины с диабетом мечтают иметь детей. Сейчас это не представляется чем-то фантастическим. Единственное что нужно помнить, что в течении всех этапов от планирования беременности до рождения ребёнка, диабет должен быть полностью компенсирован, тогда и мама, и малыш будут здоровы.

Источники:
1. Н. Арбатская, В. Харебова-Швец ДИА-беременность. «Как родить здорового ребенка, если у тебя САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»? ЭКСМО, 2009 — 256 страниц 2-ое издание.
2. А.О. Поздняк, «Сахарный диабет и беременность: лечебная тактика» https://cyberleninka.ru/article/v/saharnyy-diabet-i-beremennost-lechebnaya-taktika
3. В.В. Потин, Н.В. Боровик, А.В. Тиселько «Инсулинотерапия брльных сахарным диабетом 1 типа во время беременности» https://cyberleninka.ru/article/v/insulinoterapiya-bolnyh-saharnym-diabetom-1-tipa-vo-vremya-beremennosti